امیرحسین پناهی، پژوهشگر سلامت: شاید قبولی در رشته پزشکی راه رسیدن به آرزوهای بیش از چهارصد هزار دانش‌آموز پشت کنکور تجربی باشد که تصور می‌کنند با عبور از سد آزمون سراسری، سختی‌ها تمام می‌شود و وارد بهشت خیالی خود می‌شوند. اما قبولی در این رشته، ابتدای مسیری است که مصائب آن می‌تواند باعث شود آنان تبدیل به پزشکانی بدرفتار و بی‌توجه به بیمار شوند که به حرفه پزشکی به دید یک شغل و منبع درآمد نگاه می‌کنند؛ نه حرفه‌ای مقدس که سلامت را به انسان‌ها هدیه می‌دهد.

امروزه پزشکان قشر بخصوصی از جامعه به‌حساب می‌آیند و از لحاظ فرهنگی، اقتصادی و اجتماعی نسبت به دیگر اقشار، بیشتر موردتوجه مردم قرار دارند و به‌اصطلاح زیر ذره‌بین هستند. به همین دلیل است که برخورد نامناسب و بدخلقی پزشکان با بیماران و همراهان‌شان، بیشتر دیده می‌شود و حساسیت بیشتری روی آن وجود دارد. البته وظیفه و رسالت پزشکان- که ارتباط صحیح و صمیمی با بیمار در جهت تلاش برای درمان اوست- بر این حساسیت می‌افزاید.  حادثه نه‌چندان قدیمی کشیدن بخیه کودک به‌دلیل عدم تمکن مالی والدین در خمینی‌شهر اصفهان از مواردی است که به‌دلیل ناتوانی همراه بیمار در پرداخت هزینه‌های درمانی، پزشک روند درمان را متوقف کرده که درنتیجه جان بیمار به خطر می‌افتد. به‌عبارتی، خدمات درمانی را مانند یک کالا معامله می‌کنند و امکان ادامه زندگی را به او می‌فروشند. مادی‌گرایی و پول‌محوری در قبال سلامت و حیات بیماران، یکی دیگر از مسائلی است که در پزشکان بیش‌از دیگر افراد جامعه موردتوجه قرار دارد.  اما سوال اینجاست که آیا پزشکان کنونی کشور، در ۱۸ سالگی و از روز اول دانشگاه، می‌خواستند این‌گونه باشند؟ و به حرفه پزشکی، به دید یک کاسبی نگاه می‌کردند؟ یا با رویای خدمت و فداکاری و کمک به مردم، به این مسیر طولانی قدم گذاشتند؟   آیا همان ابتدا هدف‌شان پول بوده یا اولویت‌ها برا‌یشان تغییر کرده است؟ چه می‌شود که مراجعان در دید پزشکان، آقا یا خانم فلان نیستند و به مریض تخت ۳۱۲ تبدیل می‌شوند؟ در فرآیند تربیت و آموزش پزشک در دانشگاه‌ها چه می‌گذرد که کسانی با آرزوی دکتر قریب شدن وارد دانشگاه می‌شوند اما کسانی خارج می‌شوند که سلامتی مردم را به‌مثابه یک کالا به آنها می‌فروشند؟  پیش از آنکه به آسیب‌شناسی و راهکارهای این معضل بزرگ در جامعه پزشکی پرداخته شود، لازم است نگاهی گذرا به فرآیند آموزش و تربیت پزشک عمومی و متخصص در کشور داشت.

دوره آموزش پزشک عمومی در کشور شامل ۱۴ تا ۱۵ ترم آموزشی است که به چهار دوره تقسیم‌بندی می‌شود.  نخستین دوره یا دوره علوم‌پایه، شامل ۴ ترم است که به‌دور از فضای بالینی و درمانی و به‌صورت تئوری، دانشجو مبانی علم پزشکی و علومِ پایه را می‌آموزد. به‌عبارتی حالت سلامت بدن را می‌شناسد و خود را برای حضور در بالین آماده می‌کند. دانشجو در انتهای ترم ۴، با گذراندن آزمون جامع علوم‌پایه، وارد دوره دوم می‌شود که فیزیوپاتولوژی نام دارد. در ۲ یا ۳ ترم، دانشجو به‌صورت نیمه‌عملی نیمه‌تئوری، اخذ شرح‌حال از بیمار و بیماری‌های برخی دستگاه‌های بدن را فرامی‌گیرد.  پس از دوره فیزیوپاتولوژی، دانشجو وارد دوره استاجری یا کارآموزی بالینی می‌شود و به‌صورت عملی با حضور در مراکز درمانی، با بیماری‌های مختلف مواجه می‌شود. آموختن تشخیص صحیح بیماری هدف اصلی این دوره است. پس از ۴ ترم آشنایی دانشجو با تشخیص بیماری‌ها در ۱۵ بخش مختلف، با گذراندن آزمون جامع دوم فرآیند آموزش پزشکی، وارد بخش آخر می‌شود. در ۳ ترم پایانی، که دوره کارورزی یا اینترنی نام دارد، دانشجو باید آموخته‌های خود را به‌صورت عملی در بالین بیمار به‌کار گیرد و تحت‌نظر اساتید دانشگاه، به درمان بیماران بپردازد.  پس از اتمام دوره اینترنی، دانشجویان فارغ‌التحصیل شده و موظف هستند به مدت دو سال مشغول خدمت به مردم در مناطق مختلف کشور شوند. پس از گذراندن طرح پزشکی، پزشکان عمومی مجاز به شرکت در آزمون دستیاری یا رزیدنتی خواهند بود تا در رشته‌های تخصصی در دانشگاه پذیرفته شوند. پس از قبولی در آزمون و پذیرش در دانشگاه، به مدت ۴ سال به فراگیری مباحث تخصصی در رشته خود می‌پردازند. پس از آن آزمون صلاحیت بالینی پیش‌روی رزیدنت‌ها (دانشجویان تخصص) خواهد بود. پس از این مرحله و همچنین گذراندن مجدد طرح خدمت در مناطق مختلف، بعد از ۱۵ سال، پزشکان متخصص فارغ‌التحصیل می‌شوند و می‌توانند طبابت خود را به‌صورت مستقل آغاز کنند.

  چرا تخصص؟

هرساله حدود ۱۵ هزار پزشک عمومی در آزمون دستیاری شرکت می‌کنند و به رقابت با یکدیگر می‌پردازند. اما ظرفیت پذیرش دانشگاه‌ها حدود ۴۰۰۰ نفر است. سوالی که شاید مطرح باشد این است که دلیل اصرار پزشکان عمومی برای شرکت در آزمون تخصص چیست؟ چرا این میزان اشتیاق برای اخذ مدرک تخصص یا فوق‌تخصص بین پزشکان عمومی دیده می‌شود؟

الف) جایگاه نامشخص پزشک عمومی در نظام سلامت کشور

با حلقه‌های مفقوده‌ای چون نظام ارجاع و پزشک خانواده در نظام سلامت کشور، جایگاه پزشک عمومی در این سیستم، نامشخص است. مردم با رجوع مستقیم و بدون دردسر به پزشکان متخصص، جایگاهی برای پزشک عمومی قائل نبوده و جز در مواقع ضروری به آنها مراجعه نخواهند کرد. درصورتی‌که با وجود نظام ارجاع و پزشک خانواده، دسترسی غیرضروری به پزشک متخصص به‌راحتی میسر نخواهد بود و نقش اصلی در نظام سلامت برعهده پزشک عمومی خواهد بود.

ب) نگاه ابزاری جامعه به پزشک عمومی

اطلاعات عمومی مردم ایران در حوزه سلامت نسبت به دیگر حوزه‌ها بالاتر است و بعضی خود را صاحب‌نظر در این حوزه می‌دانند. بسیارند مادران خانه‌داری که برای اعضای خانواده‌شان، خودتجویزی می‌کنند و خود را پزشکانی می‌دانند که تنها مهر و شماره نظام‌پزشکی ندارند. بنا به همین تفکرات، معلومات خود را در سطح پزشک عمومی می‌دانند و برای تشخیص‌ها یا تجویزهای پزشک عمومی اهمیتی قائل نیستند. از سوی دیگر، نگاه ابزاری به پزشک عمومی برای تجویز اقدامات درمانی یا داروهای نیازمند نسخه، یکی از دلایلی است که پزشکان را برای شرکت در آزمون دستیاری تشویق می‌کند.

ج) اشباع ظرفیت پزشک عمومی در شهرهای متوسط و بزرگ

باتوجه‌ به تراکم بالای پزشکان عمومی در شهرهای متوسط و بزرگ و توزیع نامناسب آنان در سطح کشور، گرفتن پروانه مطب پزشک عمومی در این شهرها دور از انتظار شده است. تمایل به زندگی در شهرهای بزرگ نیز باعث شده است پزشکان به‌درستی در سطح کشور و به‌خصوص مناطق محروم پخش نشده و در شهرهای بزرگ متراکم باشند. در این صورت برای کسب درآمد و احداث مطب خصوصی، پزشکان ناچار به اخذ مدرک تخصص هستند.

د) درآمد بیشتر؛ زحمت کمتر!

طی آمارهای اعلامی در فروردین‌ماه سال ۹۸، میانگین حقوق پزشک عمومی بین ۳ تا ۴ میلیون تومان بوده است، درحالی‌که پزشکان متخصص و فوق‌تخصص عموما بالای ۱۰ میلیون تومان درآمد دارند. طبیعی است پزشکی که ۹ سال از عمر خود را برای آموزش پزشکی صرف کرده و حقوق کنونی‌اش ۴ میلیون است، برای درآمد چندین برابری شانس خود را برای آزمون تخصص امتحان کند.

ه) استقلال شغلی

همان‌طور که گفته شد، پزشکان عمومی در شهرهای بزرگ امکان داشتن مطب خصوصی را ندارند و برای طبابت باید در مراکز درمانی مختلف اعم از درمانگاه‌ها یا بعضی بیمارستان‌ها مشغول کار شوند. در این حالت استقلال شغلی خاصی ندارند و ‌مانند یک کارمند مجبور به حضور در محل کار بدون اختیار جالب‌توجه هستند. اما با اخذ مدرک تخصص و تاسیس مطب خصوصی، محل کار، ساعت کاری، تعطیلات و... تماما به اختیار پزشک متخصص است و اجباری دراین ‌بین برای وی مطرح نیست.

و) جذب به‌عنوان هیات‌علمی دانشگاه‌ها

 هیات‌علمی شدن پزشکان در رشته تخصصی خود، یکی از سکوهای پرش برای آنها در مسیر کسب علم به‌روز و درآمد بیشتر محسوب می‌شود، چراکه نرخ ویزیت پزشک متخصص هیات‌علمی چیزی حدود ۱٫۵ تا ۱٫6 برابر تعرفه ویزیت پزشک دولتی محسوب می‌شود. همچنین آموزش به دانشجویان و بحث با آنها، باعث به‌روز ماندن علم پزشکان می‌شود. از سوی دیگر درصورت جذب پزشکان به‌عنوان هیات‌علمی، قسمت عظیمی از حجم کاری در بیمارستان، به دانشجویان خصوصا انترن‌ها و رزیدنت‌ها تحمیل می‌شود و از بار وظایف پزشکان در بیمارستان‌ها کاسته می‌شود.

  نظام بیمار آموزش پزشکی

سیستم آموزش پزشکی مانند هر سیستم دیگری، از عیب‌ونقص خالی نیست و می‌توان به‌صورت گسترده به آسیب‌شناسی آن پرداخت. لکن نکته جالب‌توجه این است که فرآیند تربیت پزشک بیش از آنکه کارآمد باشد، موجب اخلال در نظام سلامت شده و خروجی‌های آن مطلوب نیست و با نیازهای نظام سلامت کشور هم‌خوانی ندارد. علت آن را باید در روند و اتفاقات در طول این مسیر طولانی جست‌وجو کرد. نقایص فرآیند آموزش پزشکی در کشور به‌اختصار اشاره می‌شود:

الف) حجم کار بالای دانشجویان

 در فرآیند آموزش پزشکی و خصوصا دوره دستیاری، دانشجویان موظف هستند مدت‌زمان مشخصی، متناسب با دوره تحصیلی، به‌صورت حضوری در بیمارستان سپری کنند و به فعالیت آموزشی و کمتر درمانی بپردازند. اما این میزان حضور و فعالیت سنگین در بیمارستان، در کنار حجم بالای دروس، بسیار فراتر از توان دانشجویان بوده و باعث ایجاد مشکلات بسیاری برای دانشجویان و خانواده‌های ایشان شده است. ۱۲ تا ۱۵ شیفت ۳۶ساعته در ماه، علاوه‌بر خستگی دائمی و مفرط برای دانشجویان، تاثیر مخرب فراوانی بر کیفیت درمان بیماران خواهد داشت.

ب) حقوق ناچیز در ازای ساعت کاری بالا

درحالی‌که دانشجویان تقریبا تمام ساعات مفید شبانه‌روز خود را در بیمارستان سپری می‌کنند و فرصتی برای پرداختن به کار و شغل دیگری ندارند، تنها منبع درآمدشان در سنین 18 تا ۳۵ سالگی، حقوق ناچیزی است که از سوی دانشگاه به آنها داده می‌شود. این مبلغ در مقطع پزشکی عمومی برای دانشجویان مجرد حدود 700 هزارتومان و یک میلیون تومان برای متاهلان در هر ماه است. در بین دانشجویان تخصص نیز حقوق ماهیانه بین یک میلیون و 800 هزارتومان تا دو میلیون و 700 هزارتومان است. با یک محاسبه ساده می‌توان فهمید که دریافتی دانشجویان چیزی حدود ساعتی ۵ هزارتومان است! حتی کمتر از قانون کشوری کار!

ج) عدم حضور اساتید هیات‌علمی در دانشگاه

درحالی‌که دانشجویان، دانش پزشکی را باید در قالب مواجهه با بیمار فراگیرند، اساتید هیات‌علمی با غیبت خود در بیمارستان و عدم اهتمام کافی به کیفیت آموزش دانشجویان، باعث اخلال در این امر و عدم آموزش صحیح دانشجویان می‌شوند. عدم نظارت هیات‌علمی بر یادگیری و مهارت‌افزایی درست و اصولی دانشجو و مسائل آموزشی، خسارات جبران‌ناپذیری بر نظام سلامت خواهد داشت که بعد از فارغ‌التحصیلی این دانشجویان مشخص خواهد شد. در پی عدم حضور استاد در بیمارستان، القای این احساس که دانشجو باید برای پزشک کار کرده و برای او درآمد کسب کند، باعث سرخوردگی و عصبانیت دانشجو در طول مدت حضور در بیمارستان می‌شود.

د) آموزش فدای درمان

با وجود تعداد کم دانشجویان و تعداد بالای مراجعان، فرآیند آموزشی در بیمارستان‌ها و دیگر مراکز آموزشی، فدای اقدامات و روندهای درمانی می‌شود و اعمال فشار و استرس فرآیندهای درمانی به دانشجویان، از بازدهی آموزشی دوره حضور در بیمارستان می‌کاهد و فرصتی برای دانشجو به‌منظور مطالعه خارج از کلاس و مرور مباحث عملی آموزش‌ داده‌شده در بیمارستان نمی‌ماند.

ه) آزمون‌های تستی؛ خیانت به یادگیری صحیح!

همان‌طور که اشاره شد، در طول دوره آموزش پزشکی، دانشجویان آزمون‌های متعددی را می‌گذرانند که همه به‌صورت تستی برگزار می‌شوند. این موضوع دانشجویان را ناچار به‌سویی می‌برد که علم پزشکی را، که به‌صورت مستقیم با جان افراد جامعه در ارتباط است، به‌صورت تستی یاد بگیرند و شکایت یکسان در افراد مختلف تفاوتی نکند و شرایط فردی بیمار به حاشیه رود. درحالی‌که شرایط متفاوت افراد مختلف تاثیر بسیاری بر انتخاب روند درمان دارد.

و) شیوع بالای افسردگی و خودکشی بین دانشجویان علوم‌پزشکی

به‌دلیل حجم کاری بالا و نبود اوقات فراغت در دوران تحصیل، بسیاری از دانشجویان رشته‌های علوم‌پزشکی در مقاطع مختلف، دچار افسردگی و سرخوردگی می‌شوند. با مراجعه به خوابگاه‌های این دانشجویان موضوع مذکور به‌وضوح قابل‌درک است. فضای بی‌روح و سکوت خوابگاه با ساکنان آنها، که در سنین اوج شور و هیجان هستند، کمترین تناسب را دارد. در سال‌های اخیر حدود ۶۰ مقاله و پژوهش معتبر در کشور با موضوع شیوع افسردگی و افکار خودکشی در بین دانشجویان علوم‌پزشکی انجام شده است که به‌اتفاق به تاسف‌بار بودن این میزان تاکید کرده‌اند.

ز) فرآیند طولانی و وقت‌گیر دوره تحصیل

دانشجویان پزشکی در طول تحصیل خود به‌دلیل حجم کاری بالا و سنگینی دروس، اکثرا توانایی اشتغال و کسب درآمد ندارند و این عدم کسب درآمد، معضلات فراوانی را در پی خواهد داشت. از مهم‌ترین مشکلاتی که در پی این موضوع به وجود می‌آید، می‌توان به تاخیر افتادن ازدواج و شروع زندگی مشترک اشاره کرد.

  کمبود دانشجو؛ ریشه اکثر مشکلات

مشکلاتی که از فرآیند تربیت پزشک در کشور مطرح شد را می‌توان در چهار کلان‌موضوع ریشه‌یابی کرد.

نخست؛ کمبود دانشجو

مهم‌ترین عامل شیفت‌های طولانی در بیمارستان‌ها و حجم بالای کار دانشجویان، تعداد کم آنها و کمبود تعداد نیروی آموزشی است. با وجود تعداد کم دانشجو هر رشته و همچنین لزوم حضور دائمی حداقل یک دانشجو در بخش، دانشجویان مجبور به گذراندن ۱۲ تا ۱۵ شیفت ۳۶ ساعته در ماه هستند.

دوم؛ نگاه اشتباه به جایگاه و وظیفه دانشجو در نظام آموزش پزشکی

در نظام آموزشی فعلی، به دانشجو به دید یک نیروی کار ارزان‌قیمت نگاه می‌شود که این مساله علاوه‌برتاثیرات مخربی که بر انگیزه دانشجو و احساس آن به حرفه مقدس پزشکی دارد، باعث به حاشیه رفتن آموزش و بااهمیت‌تر شدن درمان نسبت به آن می‌شود.

سوم؛ عدم تعهد اساتید هیات‌علمی نسبت به امر آموزش

باتوجه ‌به اینکه درآمد اساتید دانشگاه در مطب‌های خصوصی چندین برابر حقوق دریافتی هیات‌علمی از بیمارستان است، اعضای هیات‌علمی ترجیح می‌دهند به فعالیت خارج از بیمارستان و مطب‌های خصوصی خود بپردازند و آموزش دانشجویان را به خودشان بسپارند و آنان را به کتب مرجع حواله دهند. درحالی‌که پزشکی علاوه‌بر جنبه تئوری که از کتاب و مقاله قابل‌دریافت است، یک جنبه تجربی و عملی هم دارد که اهمیت آن اگر بیشتر از مباحث تئوری نباشد، کمتر نیست.

چهارم؛ اولویت‌بندی اشتباه در نظام آموزشی

یکی از مشکلاتی که در فرآیند تربیت پزشک مشهود است، اولویت‌بندی اشتباه و عدم توجه به هدف اصلی این روند است. غلبه جنبه درمان بر آموزش و همچنین اولویت مباحث تئوری محض به مهارت‌های عملی، تجربی و بالینی، از مهم‌ترین مصادیق آن است.

  راه‌های درمان نظام آموزشی

با وجود نقص‌های فراوان در فرآیند آموزش پزشکی، راه اصلاح آن بسته نیست و می‌توان با تغییراتی نظام سلامت کشور را کارآمدتر کرد.

۱) افزایش ظرفیت پزشکی

درحال‌حاضر ورودی رشته پزشکی از آزمون سراسری حدود پنج هزار و ۸۰۰ نفر در سال و پذیرش دانشگاه‌ها از آزمون تخصص حدود چهار هزار و ۳۰۰ نفر است و باتوجه ‌به لزوم حضور دائمی حداقل یک دانشجو در هر بخش، میزان ورودی دانشگاه‌ها با تعداد رشته‌ها و مراکز آموزشی در کشور تناسب ندارد. همچنین باید توجه داشت با افزایش پذیرش دانشجویان پزشکی، معضل کمبود پزشک در کشور را که در بسیاری از مناطق کشور تهدیدکننده سلامت هموطنان است، نیز حل می‌کند.

۲) افزایش حقوق دانشجویان

همان‌طور که اشاره شد، بین ساعت حضور دانشجویان در مراکز درمانی و فعالیت‌های درمانی آنان در بیمارستان‌ها و حقوق پرداختی ماهیانه به دانشجویان، تناسبی وجود ندارد. با افزایش میزان حقوق و قاعده‌مند کردن محاسبه آن، باتوجه ‌به نرخ‌های مصوب کشوری، می‌توان دریافتی دانشجویان را عادلانه‌تر کرد و ذهن آنان را از دغدغه‌هایی جز آموزش و درمان آزاد کرد.

۳) اعطای تسهیلات به دانشجویان

باتوجه‌به محدودیت درآمد دانشجویان پزشکی به اندک حقوق بیمارستان‌ها و عدم امکان اشتغال به شغل دیگری در طول دوران تحصیل، می‌توان با افزایش مقدار وام دانشجویی و یا اعطای تسهیلاتی جدید (مانند حقوق ماهیانه) به آنان و بازپس‌گیری آن پس از اتمام دوره تحصیل، به حمایت مالی از دانشجویان کشور پرداخت.

۴) بازنگری در اولویت‌های نظام آموزشی

تست‌محور کردن آموزش دانشجویان پزشکی و هدف قرار گرفتن کسب نمره قبولی در آزمون‌های مختلف، در کنار غلبه جنبه‌ درمانی بر جنبه‌ آموزشی از معضلات نظام آموزشی به شمار می‌رود که می‌توان با تغییر شیوه برخی آزمون‌ها، کاهش برخی کشیک‌های غیرضروری، ایجاد نشاط و انگیزه در دانشجویان و اهمیت بیشتر به امر آموزش کارآمدی آن را افزایش داد.

  حرف آخر

دانشجویان پزشکی با رویای خدمت به مردم وارد دانشگاه می‌شوند و پس از حدود ۱۵ سال تحصیل در دانشگاه‌ها فارغ‌التحصیل می‌شوند. اما در این سال‌ها به دلایل متعدد از انگیزه و هدف خود فاصله گرفته و نگاه‌شان نسبت به حرفه پزشکی تغییر می‌کند. تا جایی که برخی پزشکان به‌واسطه سختی‌های دوران تحصیل، مردم را بدهکار خود می‌دانند. با تغییراتی می‌توان این فرآیند را اصلاح کرد تا دانشجویان موفق‌تر و پزشکان دلسوزتری را  در آینده کشور شاهد باشیم.