به گزارش «فرهیختگان»، کرونا، کرونا، کرونا، پرتکرارترین واژه چندماه اخیر در تمام دنیا، آن‌قدر از این ویروس لعنتی نوشته و آن را در مقالات مختلف تکرار کرده‌ام که حتی جمله‌بندی‌ها در گزارش‌ها و مقالات جدید تکراری است. اما چه باید کرد که محکوم و مجبور به نوشتن در رابطه با این ویروس کشنده هستیم، حداقل تا روزی که به‌جای انعکاس اخبار ناگوار و تلخی‌های ناشی از همه‌گیری آن، خبر خوش پایان شیوع و مرگ‌ومیر به‌خاطر ابتلا به کرونا را مخابره کنیم و از جهان بدون کرونا بنویسیم. با این همه و باوجود انتشار اخبار نسبتا خوب از گوشه و کنار دنیا مبنی‌بر تولید واکسن کرونا، هر روز این تعداد موارد ابتلا و مرگ‌ومیر است که بالا می‌رود و این نگرانی‌هاست که روزبه‌روز افزایش پیدا می‌کند. زود از این مقدمات تکراری عبور می‌کنم و به حرف‌های تکراری‌تر در مساله مدیریت کرونا در ایران می‌رسم. چرا تکراری‌تر؟ چون از همان ماه‌های ابتدایی شیوع کرونا در ایران با توجه به تجربه سایر کشورها در مواجهه با این ویروس و برخی تجربیات به‌دست‌آمده از تلاش و تحقیقات دانشمندان، از راه‌های مقابله برای کنترل کرونا گفتیم و نوشتیم، منتها برخی سیاست‌ها، غلوها و البته ساده‌انگاری‌ها باعث شد آن انتظاراتی که در حوزه مدیریت شیوع کرونا حداقل در ایران داشتیم، برآورده نشود. وضعیت تعداد تست‌های تشخیصی کرونا در ایران و سایر کشورها به‌علاوه مطالبات عمومی در این رابطه و الزاماتی که برای مواجهه فعال برای کنترل کرونا وجود دارد، نگرانی‌ها در رابطه با آینده این همه‌گیری در ایران را افزایش داده است. هنوز یادمان نرفته است که بعد از شیوع کرونا و تولید و توزیع کیت‌های تشخیصی، ایران از اولین کشورهایی بود که ادعای خودکفایی در این حوزه را داشت و حتی خبر از صادرات نیز می‌داد. با این همه انگار وضعیت به این شمایلی که ارائه شد، نیست و برای فهم تصویر واقعی‌تر بد نیست برخی موضوعات را با هم بررسی کنیم.
سناریوی مجهول ایران در مواجهه با شیوع کرونا
حدود یک ماه پیش بود که به بیماری کرونا مبتلا شدم. علائم خفیفی که رفته‌رفته حاد می‌شد و همین باعث نگرانی شده بود. بالاخره به بیمارستان مراجعه کردم و مراحل انجام تست کرونا را یکی‌یکی طی می‌کردم. در همان مراحل ابتدایی پذیرش، چشمم به کاغذی روی باجه پذیرش بیماران افتاد که نوشته بود، به علت کمبود تعداد کیت‌های تشخیص کرونا، فقط از افراد مسن و مبتلایان به بیماری‌های زمینه‌ای تست گرفته می‌شود. حالا به هر مشقت و داستانی بود تست را دادم و از هیچ‌کدام از آن دو دسته هم نبودم. منتها از همان روز تا امروز این مساله را در ذهن داشتم که مگر همان روزهای ابتدایی شیوع کرونا و تولید و توزیع کیت‌های تشخیصی در تمام دنیا اعلام نشده بود که ایران در این زمینه به خودکفایی رسیده است؟ مگر حتی ادعای صادرات به کشورهای دیگر نداشتیم؟ حتی یادم هست دست به شیرین‌کاری‌هایی هم زده بودیم و می‌خواستیم از فاصله چندمتری کرونایی‌ها را شناسایی کنیم! پس چه اتفاقی افتاده است که در یکی از اصلی‌ترین مراکز تشخیص و درمان کرونا در پایتخت کشور، این‌طور از پیش غربال میکنند و مردم عادی را از سیکل تشخیصی حذف میکنند؟ خلاصه این مساله در ذهنم مانده بود تا اینکه اخباری حول ماجرای کیت‌های تشخیصی ذهنم را درگیر کرد و در ادامه به آن هم اشاره می‌کنم، منتها قبل از آن بد نیست دوباره مرور کوتاهی بر سناریوهای مقابله‌ای در جهان در برابر این ویروس داشته باشیم تا اهمیت تعداد تست‌های بالا مشخص شود. اگر یادتان باشد قبلا هم سناریوهای کشورهای مختلف دنیا در مواجهه با این ویروس کشنده را در سه دسته تقسیم‌بندی کرده بودیم. دسته اول کشورهایی بودند که مسیر قرنطینه کامل و صددرصدی را در پیش گرفتند. کشورهایی نظیر چین که از هر نوع فعالیت و تجمعی در مراکز اصلی شیوع بیماری جلوگیری کردند و در مدت‌زمان مشخصی هم به نتیجه مطلوب رسیدند. تا جایی که حالا عالی‌ترین مقامات این کشور بدون ماسک و محافظت‌های شخصی بین مردم حاضر می‌شوند تا قدرت‌شان در کنترل کرونا را به رخ بکشند. البته این مدل مواجهه ملزوماتی داشت و دارد که خیلی از کشورها نه موافق اجرای آن بودند و نه امکان اجرایی کردن آن را داشتند. دسته دوم اما کشورهایی بودند که خوشبینانه یا به تعبیر بهتر ساده‌انگارانه با شیوع این ویروس کشنده مواجه شدند و مسیر امن گله‌ای را در پیش گرفتند. سناریویی که خیلی زود شکست خورد، منتها با اینکه به تعبیر مقامات عالی سازمان بهداشت جهانی این سناریو، اقدامی غیرانسانی است، همچنان برخی کشورها چشم به آن بسته‌اند و حتی اگر هم چنین ادعایی نداشته باشند، مسیری که برای کنترل شیوع کرونا درپیش گرفته‌اند اتخاذ این روش را به ذهن متبادر می‌کند. خیلی‌ها درمورد مواجهه ایران با کرونا و وضعیتی که پیش آمده است، معتقدند ما هم این رویه را اتخاذ کرده‌ایم! دسته سوم اما از دو مورد قبلی راهکار بهتری را اتخاذ کردند و با تکیه بر امکانات و ظرفیت‌ها در مسیر مواجهه فعال قرار گرفتند. پاشنه‌آشیل این راهکار امکانات و ظرفیت سخت‌افزاری نظام بهداشت و درمان کشورهاست. تعداد کیت‌های تشخیصی و تست‌های بالا این امکان را به برخی کشورها داد تا با شناسایی موارد مشکوک به کرونا پیش از وخامت اوضاع، وضعیت را تحت‌کنترل خود دربیاورند. این روش معقول در بسیاری از کشورهای دنیا پیش گرفته شد و نتایج خوبی هم داشت. مسئولان نظام بهداشت و درمان ایران هم بارها در اظهارنظرهای مختلف از اهمیت و اثرگذاری این مسیر در جهت کنترل و مدیریت کرونا گفته‌اند اما خب تا امروز شاهد این ماجرا نبوده‌ایم و تمام وعده‌هایی که پیرو غربالگری و مواجهه فعال داده شده بود، خروجی خاصی را به نمایش نگذاشته است. همین نوع انتخاب راهکارها و مسیری که درپیش گرفته شده است تا امروز باعث شده حداقل درمورد ایران نتوان شرحی از راهکارهای اتخاذشده داد و به‌طور قطع گفت دقیقا ما چه سناریویی را انتخاب کرده‌ایم و خروجی این انتخاب چه بوده است!
خودکفایی در تولید کیت با تعداد آزمایش‌های انجام‌شده همخوانی ندارد!
بعد از معرفی سناریوهای مقابله‌ای، حالا به شرح وضعیت کنونی می‌رسیم. بعد از همه‌گیری کرونا و شیوع گسترده و افسارگسیخته آن در ایران (پیک نخست)، متخصصان و کارشناسان نظام سلامت از اهمیت اتخاذ روش مواجهه فعال و بیماریابی برای کنترل این همه‌گیری سخن گفتند. ظرفیت تست‌های روزانه بسیار پایین بود و باوجود ادعاها هنوز هم خبری از کیت‌های تشخیص کرونای داخلی نبود. بااین‌حال چشم‌اندازهایی طرح می‌شد که مثلا تا فلان روز آینده و یا ماه بهمان، تعداد تست‌های روزانه کرونا در کشور را به عدد فلان می‌رسانیم. 40 هزار و 80 هزار تست و حتی بالاتر و پایین‌تر همه اعداد و ارقامی بود که از سوی مسئولان بیان می‌شد. با این همه اما حالا که حدود 9 ماه از شیوع کرونا در ایران می‌گذرد به هیچ‌کدام از این اعداد نرسیده‌ایم و هیچ‌کس هم نیست که یقه فلانی و بهمانی را بگیرد که چه شد آن‌همه وعده و وعید و آن مواجهه و بیماریابی فعال! در بررسی این مساله باید به چند مولفه توجه کنیم که بهتر است من همین ابتدای این سرفصل به آنها اشاره کنم. در رابطه با افزایش تعداد آزمایش‌های تشخیصی روزانه، تعداد کیت‌های تشخیص کرونا، تعداد آزمایشگاه‌ها و مولفه‌های دیگر اثرگذار هستند. با نگاهی به چند خبر که در ادامه می‌خوانیم، گویا واقعا در تعداد کیت‌های تشخیص کرونای تولید داخل مشکلی نداریم (البته با اغماض و اینکه برخی اظهارات این مهم را هم رد می‌کند) اما چه اتفاقی می‌افتد که تعداد آزمایش‌های تشخیصی ما هنوز در مقایسه با سایر کشورها با اختلاف کمتر است و حتی اخباری مبنی‌بر کمبود کیت یا عدم انجام تست تشخیص کرونا در برخی مراکز درمانی به گوش می‌رسد؟ بگذارید چند ادعا و اظهارنظر را با هم مرور کنیم. سورنا ستاری، معاون علمی‌وفناوری رئیس‌جمهور در رابطه با اینکه انواع کیت‌های تشخیص بیماری کرونا مانند سرولوژی و PCR در کشور تولید می‌شود و از فروردین‌ماه واردات خاصی در این حوزه نداشتیم، گفت: «با اکوسیستم فعال در کشور توانستیم با وجود تحریم‌ها و مشکلات، نیازهای کشور به دستگاه تولید ماسک و کیت تشخیص کرونا را توسط شرکت‌های دانش‌بنیان رفع کنیم.»
علیرضا بیگلری، رئیس انستیتو پاستور ایران با اعلام خودکفایی ایران در تولید کیت‌های تشخیص کرونا، گفته بود: «با تکیه بر توانمندی بومی و دانشمندان جوان کشور به فناوری تولید کیت تشخیصی استاندارد دست پیدا کرده‌ایم. محدودیت‌های زیادی داریم. دست‌بسته وارد میدان این بیماری شدیم اما اکنون به اندازه‌ای کیت داریم که بتوانیم همه افراد مشکوک ارجاعی از بیمارستان‌ها و حتی شبکه بیماریابی بهداشتی و غربالگری کشور را پاسخ دهیم. اگر وزارت بهداشت بخواهد افراد مشکوک سرپایی و افراد علائم خفیف را آزمایش کند، کیت کافی برای این کار در کشور در اختیار داریم.» از این دست اظهارنظرها حول خودکفایی در تولید کیت تشخیصی زیاد است، درمقابل در رابطه با روش درست مواجهه با شیوع کرونا هم حرف‌های زیادی زده شده. برای مثال حسن روحانی در رابطه با شناسایی سریع بیماران گفت: «این موضوع خیلی مهم است که بیماران را سریعا شناسایی کنیم و راهش این است تست‌هایی را که انجام می‌دهیم، گسترش دهیم.» محمدباقر قالیباف، رئیس مجلس شورای اسلامی هم همچون روحانی و خیلی دیگر از مسئولان و متخصصان بر شناسایی سریع و وسیع مبتلایان تاکید می‌کند و می‌گوید: «مهم‌ترین موضوع در حوزه کرونا بحث درمان نیست بلکه پیشگیری و تشخیص است؛ در بحث تشخیص مسئولان وزارت بهداشت باید تلاش کنند با استفاده از کیت‌های داخلی تشخیص کرونا امر تشخیص را بهتر انجام دهند تا بتوانیم افراد کرونامثبت را در سریع‌ترین زمان قرنطینه کنیم.» با این همه چه اتفاقی می‌افتد که تعداد آزمایش‌های تشخیصی روزانه ما تغییر خاصی نسبت به گذشته نکرده و همچنان در رابطه با افزایش این آزمایش‌ها گوش‌مان شنوای وعده‌هاست؟ طبق آمار اعلام‌شده توسط مسئولان وزارت بهداشت، روزانه بین 25 تا 30 هزار تست تشخیص کرونا در کشور انجام می‌شود. عددی که البته برخی متخصصان معتقدند گاهی پایین‌تر هم می‌آید. این تعداد تست برای ایران و با این حجم از موارد ابتلا و این سطح از همه‌گیری، عدد قابل‌توجهی نیست. علیرضا بیگلری، رئیس انستیتو پاستور ایران اردیبهشت‌ماه سال جاری درباره این مساله گفته بود: «ظرفیت انجام تست از روزانه 15 هزار به 30 تا 45 هزار مورد قابل افزایش است. تمام کشورها یک هدف را دنبال میکنند و همه سعی میکنند زنجیره انتقال را کند کنند تا سیستم درمانی آنها آسیب نبیند.» باوجود این و علی‌رغم اینکه گفته شد ما توان این افزایش تعداد تست‌ها را داریم، مهرماه امسال، علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت گفت که با دستور رئیس‌جمهور، روزانه ۱۰ هزار مورد به ظرفیت تست‌های کرونا در کشور اضافه خواهد شد و در این‌صورت ظرفیت به ۴۰ هزار تست در روز می‌رسد! اعدادی که از همان ابتدا هم مشخص نشد کی عملی خواهند شد. چند وقت پیش که با یکی از متخصصان بیمارستان مسیح دانشوری حرف می‌زدم، با گلایه از ادعای خودکفایی در تولید کیت داخلی به من گفت، این ادعای بی‌اساس باعث شد بسیاری از کمک‌هایی که از سوی برخی کشورها و حتی سازمان بهداشت جهانی به ایران می‌شد و کیت‌هایی به ما اهدا می‌شد، حذف یا کمرنگ شود و همین ما را حسابی در مضیقه قرار داد. پیرو همین مساله دو نکته در بین اظهارات مسئولان باز هم جلب‌توجه می‌کند. چند روز پیش رئیس‌جمهور از تماس تلفنی سعید نمکی، وزیر بهداشت سخن گفت و خاطرنشان کرد: «آماده‌ایم 10 هزار تست علاوه‌بر تست‌های روزانه انجام شود و بودجه آن را هم تامین می‌کنیم. همچنین برای خریداری کیت‌هایی که خیلی آسان و در کوتاه زمان- حدود یک ربع یا 20دقیقه- به ما جواب می‌دهد نیز صحبت شد که صد میلیون دلار برای خرید این کیت‌های موردنیاز و خریدهای خارجی اختصاص دادیم.» علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزیر بهداشت هم در این رابطه گفت: «رئیس‌جمهور دستور داده است که ۱۰۰ میلیون دلار اعتبار برای افزایش تست تامین شود و قرار شده است تست‌ها را از کره‌جنوبی یا کشور دیگری تهیه کنیم.» سیماسادات لاری، سخنگوی وزارت بهداشت نیز در رابطه با افزایش ظرفیت تست‌های تشخیصی در کشور گفت: «درحال تهیه تجهیزاتی هستیم که بتوانیم تعداد تست‌های روزانه کرونا را در کشور از ظرفیت حال‌حاضر افزایش بدهیم.»
خودکفایی برای وضعیتی که ما در تولید کیت و... داریم کلمه بزرگ و سنگینی است
هنوز هم سوالات اصلی مقاله پابرجاست. برای درک بهتر مساله با علیرضا ناجی، رئیس مرکز ویروس‌شناسی بیمارستان مسیح‌دانشوری و عضو هیات‌علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی گفت‌وگویی انجام دادیم. ناجی درباره خودکفایی در تولید کیت تشخیصی، وضعیت تشخیص کرونا و مواجهه با این همه‌گیری در کشور و سیاست‌های اتخاذشده در این حوزه به «فرهیختگان» گفت: «درخصوص خودکفایی موضوع این است که درحال حاضر و با شرایط موجود اگر بخواهیم بگوییم خودکفا در تولید کیت هستیم، این کلمه، کلمه سنگین و بزرگی است. کیت‌هایی که الان مورد استفاده قرار می‌گیرد، با توجه به اینکه کیت‌های سرولوژی اصلا در نظر گرفته نمی‌شود و روشی برای تشخیص بیماری کووید نیست، اجزایشان که در داخل تولید می‌شوند وابستگی به خارج دارند مثلا حتی در حد لوله‌های مورد استفاده از خارج می‌آید. در این زمینه خودکفایی معنایی ندارد. ممکن است در داخل بتوانیم تولید کنیم ولی باید بگویم این‌طور نیست خودکفا شده‌ایم و می‌توانیم تمام اجزای آن کیت را در داخل تولید کنیم، یعنی درواقع در مقاطع مختلف شاهد بودیم که به کمبود خورده‌ایم، به‌خاطر اینکه جزئی از کیت باید از خارج وارد می‌شد و به مشکل برخورد کرد. برای جهش بیشتر از این چیزی هم که هستیم و داریم باید تعداد تولیدکنندگان زیاد شود و هم به‌طور کلی باید آن بستر و تکنولوژی بومی را در داخل به وجود بیاوریم. همان کاری که خیلی از کشورهای دیگر کردند. به کشورهای اروپایی و آمریکایی نمی‌خواهم اشاره کنم، آنها خیلی وقت است این کار را انجام می‌دهند ولی درخصوص کشورهای آسیایی همانند هندوستان، کره جنوبی، چین و... این کشورها از چندین سال قبل جهش‌ها و سرمایه‌گذاری‌ها را در بسترهای تکنولوژی و بیوتکنولوژی و... گذاشتند تا توانستند به اینجا برسند. کشور کره‌جنوبی از سال 2003 که سارس ایجاد شد متوجه شد دنیا چه دنیایی است و از همان زمان شرکت‌های زیادی را به ثبت رساند و با نیروی انسانی‌ای که داشتند، سرمایه‌گذاری کردند. الان اگر شاهد هستیم کره‌جنوبی این کار را انجام می‌دهد روی ید خود این کار را می‌کند، یعنی براساس تکنولوژی‌ای که خود ایجاد کرده است. با این اوصاف در زمینه خودکفایی خیلی نمی‌توانیم ادعا کنیم. اجزای پایه‌ای این کیت‌هایی که در داخل تولید می‌کنیم بیشتر از خارج وارد می‌شود. در این زمینه باید کار کنیم که بتوانیم به این مرحله برسیم. موضوع دیگر در بالا بردن ظرفیت تست این است که باید سیستم‌های خودکار به صورت انبوه اضافه شود تا بتوانیم تعداد زیادی تست را انجام دهیم. بازهم در این موضوع این تکنولوژی را ما نداریم و باید از خارج وارد کنیم.»
سیاست‌های غلط، موانع بیمه‌ای و ضعف در تکنولوژی مانع از انجام تست‌های زیاد
ناجی ادامه داد: «واقعیت این است که در حال حاضر ما با توجه به اینکه درمان مناسبی هم نداریم و واکسن هم نیست، چیزی که می‌ماند تا به‌طور کلی کنترل اپیدمی را داشته باشیم این است که تعداد تست را بالا ببریم. باید تمام موارد بیماری را شناسایی کنیم و در همان حین وقتی موارد شناسایی شد، افرادی که در برخورد با اینها بودند را شناسایی کنند و آنها را قرنطینه و درمان کنند. اگر این کار را نتوانیم انجام دهیم در کنترل بیماری خیلی توفیقی نداریم. البته کشورهایی همانند آمریکا باوجود اینکه تست زیاد می‌گیرند، به دلیل مشکلات دیگر که ما هم درگیر آنها هستیم نتوانسته‌اند این بیماری را کنترل کنند، با این حال ظرفیت بیماریابی را دارند. ما هم نتوانسته‌ایم سیاست‌هایی که باید برای کنترل عفونت و اپیدمی وجود داشته باشد را اجرا کنیم. این کاملا بدیهی است و ادعای واهی نیست. آمار و ارقام ما نشان می‌دهد این امر بدیهی است. باید هم از نظر بستر تکنولوژی و هم تعداد آزمایشگاه‌ها را افزایش دهیم و تکنولوژی بالای اتوماسیونی به وجود بیاوریم تا بتوانیم تعداد تست‌ها را افزایش دهیم. اگر این کار را انجام ندهیم در همین حد باقی می‌مانیم. به غیر از این یک‌سری قوانین گذاشته شده که قدری تست‌های ما را محدود می‌کند؛ مثلا قوانین بیمه‌ای. قوانین محدودکننده‌ای از نظر سنی و بیماری‌های زمینه‌ای و... گذاشته‌اند که غربالگری به صورت دستی را محدود می‌کند. این هم نقصانی است که به‌خاطر مسائل مالی وجود دارد. مشکلات اقتصادی داریم و بیمه‌های ما نیز این مشکلات را دارند و خود را محدود میکنند. مردم اگر آن شرایط را نداشته باشند تمایل به این ندارند که به صورت آزاد تست انجام دهند؛ چه در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی. باید این موضوع را اضافه کرد که کلا نسبت به قبل در ظرفیت تست افرایش نداشتیم و تا حدودی کاهش هم داشتیم. در رابطه با کمبود کیت و... هم باید بگویم گاهی با آن مواجهیم. در بخش‌های دولتی این‌طور است. بخش خصوصی با تعرفه‌هایی که دارد می‌خواهد هرچه بیشتر تست را بگیرد اما در بخش‌های دولتی محدودیت‌هایی را از نظر سنی گذاشته‌اند، یا اینکه افراد بیماری زمینه‌ای داشته باشند تا بتوانند از بیمه استفاده کنند، درنهایت تعداد افرادی که می‌توانند از بیمه استفاده کنند و تست بدهند محدود شده است. نکته دیگر هم مربوط به اطلاعات بخش خصوصی است. در این مدت واقعیت این است که از 260-240 آزمایشگاهی که کووید را تست می‌گیرند نتوانسته‌ایم به‌خاطر محدودیت‌های IT از اطلاعات مربوط به بخش خصوصی هم استفاده کنیم. می‌دانم خیلی از موارد در بخش خصوصی مثبت هستند ولی نمی‌توانیم این اطلاعات را به دست بیاوریم. تا زمانی که نتوانیم این اطلاعات را گردآوری کنیم و مشکلات IT خود را حل کنیم، حداقل از دیتایی که الان داریم نمی‌توانیم بهره‌وری مناسب داشته باشیم و به نحو احسن جلو برویم.»
* نویسنده: ابوالقاسم رحمانی، دبیرگروه جامعه