سارا طاهری، خبرنگار گروه دانشگاه: با وجود پیشرفت‌های چشمگیری که در پزشکی روی داده است، همه ما بار‌ها در شرایطی قرار گرفته‌ایم که علاوه‌بر رنج ابتلای خود و عزیزانمان به یک بیماری، از ابهام در مورد بیماری، سردرگمی در مورد جایی که باید مراجعه کنیم، خستگی از مراجعات مکرر و کم‌نتیجه، تناقض در نظرها و تصمیم‌های گروه‌های درمانگاه و متخصصان و عدم‌دسترسی به دارو وتجهیزات لازم رنج برده‌ایم، حتی در شرایطی که هرکدام از خدمات تخصصی به‌خوبی و کامل انجام شود و هریک از متخصصان به کار خود کاملاً اشراف داشته باشند، باز هم به دلیل ناهماهنگی و حتی ناهمخوانی روش‌های درمانی به نتیجه مطلوب نمی‌رسیم. این موضوع وقتی که بیماری ماهیت مزمن یا پیچیده‌ای داشته باشد، تشدید می‌شود تا جایی که بسیاری از بیماران، سردرگم و ناامید از این بیمارستان به آن بیمارستان و از این پزشک به آن پزشک مراجعه می‌کنند و درنهایت به نتیجه مطلوب نمی‌رسند. شاید به همین دلیل است که در قرن گذشته پیشرفت‌های چشمگیری در حوزه پزشکی در ایران و جهان به‌وقوع پیوسته و تخصص‌ها و فوق‌تخصص‌های زیادی شکل گرفته‌اند. تخصص‌هایی که هرکدام، به کمک درمان یک بیماری خاص آمده‌اند. بر همین اساس مراکز درمانی زیادی نیز به‌صورت مراکز فوق‌تخصصی منطبق با حوزه‌های آموزشی پزشکی شکل گرفته‌اند و مطب پزشکان متخصص هم بیماران را به طور مستقیم و در موارد کمتری به‌صورت ارجاعی پذیرش می‌کنند.
اما باز هم مشکلات و نگرانی‌هایی که پیش‌تر از آن صحبت کردیم به قوت خود باقی است، زیرا یک ارتباط منسجم و سیستمیک بین این مراکز وجود ندارد و گا‌های بیمار از یک مطب به مطب دیگر، از یک درمانگاه به درمانگاه دیگر می‌چرخد به امید آنکه مسیر درمان خود را با نظر افراد متخصص مختلف پیدا کند. بیمارانی که دسترسی به یکی از اقدام پزشک یا پرستار خود دارند با مشورت سعی می‌کنند به جمع‌بندی مناسبی برسند و در غیر این صورت مسیر درمان را ر‌ها می‌کنند یا نتیجه کافی از اقدامات مراقبتی خود نمی‌گیرند. نکته دیگر اینکه توان مالی بیماران، شرایط خانوادگی آن‌ها یا حتی نظرشان در انتخاب درمان و کیفیت زندگیشان در اثر درمان چندان در نظر گرفته نمی‌شود.
به همین دلیل است که در سال‌های اخیر تلاش‌های فراوانی برای تغییر رویکرد درمان به سوی پیاده‌سازی یک رویکرد ارزش‌مدار، بیمارمحور، چندتخصصی، هماهنگ، همگرا و متوازن در دنیا آغاز شده است. رویکردی که در آن خدمات پزشکی به‌خودی‌خود اولویت اول نیستند، بلکه هدف اصلی، چگونگی دستیابی به هدف درمان است. به‌عبارت دیگر در این مدل، ارزش خدمات از تعداد و حجم خدمات اهمیت بیشتری دارد.
آنطور که علیرضا خوشدل، رئیس دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران به «فرهیختگان» گفته حدود 10 سالی می‌شود درمانگاه‌های Integrated practice Units که به درمانگاه‌های IPUs معروف است در دنیا ایجاد شده‌اند. البته این درمانگاه‌ها قبل از این 10 سال نیز به اشکالی مانند کلینیک دیابت وجود داشته‌اند، اما الان به‌عنوان IPU در دنیا فعالیت دارند. این نوع از کلینیک‌ها، مراقبت‌های جامع را برای بیماران با شرایط یا نیاز‌های خاص ارائه می‌دهند و تمام جنبه‌های مراقبت از بیمار را- از پیشگیری و تشخیص گرفته تا درمان و پیگیری- در یک واحد ادغام می‌کنند که مراقبت هماهنگ و بیمارمحور را ارائه می‌دهند.
درمانگاه‌های IPUs معمولاً از متخصصان مراقبت‌های بهداشتی از رشته‌های مختلف تشکیل شده‌اند که شامل پزشکان، پرستاران، مددکاران اجتماعی، متخصصان تغذیه، فیزیوتراپیست‌ها و سایر متخصصان است. درواقع یک برنامه مراقبت جامع است که تمام نیاز‌های بیمار را برطرف می‌کند.
البته برخی کشور‌ها که مراکز IPUs را پیاده کرده‌اند با چالش‌هایی مواجه بوده‌اند. خوشدل در این باره گفت: «مهم‌ترین چالش آن‌ها مسأله بیمه است، یعنی با توجه به اینکه مدل بیمه‌ای براساس خدمت شکل گرفته، وقتی مرکزی ایجاد می‌شود که قرار است چند دیسیپلین در آن خدمت کنند، برای تولید صورتحساب و گرفتن پول از بیمه مشکلاتی ایجاد می‌شود، چون متولی بیمار یک فرد نیست، بلکه یک تیم است.»
رئیس دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران توضیح داد: «یکی از موانع جدی پیاده‌سازی این مدل از مراقبت، نظام پرداخت براساس خدمت (Fee for Service) است که مرکز درمانی را به‌سمت استفاده بیشتر از اقدامات وابسته به تجهیزات یا اقدامات گران‌قیمت‌تر هدایت می‌کند. سامانه‌های اطلاعات بیمارستانی اغلب مبتنی‌بر اجزای خدمت تا یک خدمت یکپارچه و برای پرداخت کلی برای یک‌بسته خدمتی طراحی نشده‌اند. بااین‌حال در موارد معدودی مثل بیماران مبتلا به سرطان، دیابت، جانبازان و گروه‌های خاص مثل مراکز درمانی کارکنان پروازی و نظامیان تجربه پرداخت‌های گلوبال و پرداخت بسته یکپارچه خدمت وجود دارد که قابل‌تسری به سایر موارد است.»
او معتقد است طراحی نظام پرداخت پلکانی مبتنی‌بر پیامد (outcome-based payment) می‌تواند توسعه این بخش‌ها را تسریع کند. با این اوصاف به‌نظر می‌رسد کشور‌هایی که این مدل را خود پیاده کرده‌اند نیز دچار چالش‌هایی بوده‌اند، اما در بسیاری از موارد نیز موفق عمل کرده‌اند، مثل کلینیک‌های چندتخصصی سکته‌های مغزی یا آلزایمر و مشکلات زوال عقل. خوشدل معتقد است این کلینیک‌ها در دنیا موفق بوده‌اند و به‌نظر می‌رسد می‌توانیم چنین درمانگاه‌های چندتخصصی را در کشورمان پیاده‌سازی کنیم.
پیاده‌سازی مدل IPUs در دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران
در همین راستا دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران در مراکز درمانی خود پیاده‌سازی چنین مدلی از ارائه خدمت را سرلوحه کار قرار داده است. به‌گفته خوشدل در این درمانگاه‌ها (درمانگاه‌های IPUs) طراحی، برنامه‌ریزی، هماهنگی، تسهیل، هدایت و ارائه خدمات بهداشت و درمانی لازم برای هر گروه از بیماران به‌نوعی انجام می‌شود تا به بهترین نتیجه در پیشگیری، تشخیص، درمان و توانبخشی و نیز کاهش عوارض بیماری و ارتقای کیفیت زندگی بیماران مزمن منجر شود.
در این درمانگاه‌ها به‌جای مراجعه بیمار به پزشکان و درمانگاه‌های متعدد و مجزا، مراجعه فقط به یک مکان انجام می‌شود و متخصصان مختلف، براساس نیاز بیمار به همان مکان مراجعه و سیر مراحل مدیریت بیماری را با هماهنگی یک مدیر- که به همه ابعاد سلامت بیمار اشراف دارد- انجام می‌دهد.
رئیس دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران گفت در این درمانگاه‌ها، خدمات چندرشته‌ای، 360 درجه، جامع‌نگر، جامعه‌نگر و پیوسته است که با کاهش اقدامات تشخیصی تکراری، کاهش تعداد و تنوع دارو و هماهنگی بین حوزه‌های مختلف نه‌تنها هزینه درمان کاهش پیدا می‌کند، بلکه اثربخشی مراقبت را نیز به‌مراتب می‌افزاید. خوشدل معتقد است مهم‌تر از خدمات چندرشته‌ای و جامع‌نگر، این است که خواسته‌ها و ملاحظات بیماران مثل ارزش‌های معنوی و مذهبی و محدودیت‌های آن‌ها مثل مسائل اقتصادی و خانوادگی در طرح درمان به‌دقت مدنظر قرار گیرد.
در این راستا آموزش بیماران، پیگیری درمان، رفع نیاز‌های جانبی و حمایت روانی بخشی از کل درمان تلقی می‌شود که در نظام سنتی اغلب مورد غفلت قرار می‌گرفت. به‌گفته رئیس دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران، مطالعات اخیر نشان داده پیاده‌سازی این مدل و راه‌اندازی درمانگاه‌های همگرا، حتی در کشور‌های توسعه‌یافته حداقل 15 درصد هزینه درمان را کاهش و بیش از 15 درصد اثربخشی درمان را افزایش می‌دهد.
حالا سؤال اینجاست که تاکنون چند کلینیک چندتخصصی همگرا در دانشگاه آزاد ایجاد شده‌اند و آیا قرار است تعداد آن‌ها در آینده نزدیک افزایش پیدا کند یا خیر؟ خوشدل گفت: «تصویب و اجرای نظام هیئت عاملی در مراکز درمانی دانشگاه آزاد این فرصت را ایجاد کرده که پیاده‌سازی درمانگاه‌های چند تخصصی همگرا با چالش‌های کمتری مواجه باشد. در حال حاضر کلینیک‌های مستقل پزشکی در فلامک و دندانپزشکی پاسداران، کلینیک جامع سلامت روان تجریش، کلینیک چندتخصصی بیماری‌های ژنتیکی و پزشکی فردمحور پاسداران، کلینیک چندتخصصی پایش سلامت فرهیختگان، کلینیک‌های قامت و کمردرد بیمارستان فرهیختگان، کلینیک چندتخصصی پیوند بیمارستان فرهیختگان، سرطان بیمارستان بوعلی، بیماری‌های خود ایمنی بیمارستان بوعلی، فشارخون بیمارستان امیرالمؤمنین و... در دانشگاه آزاد درحال فعالیتند. به‌طور مثال کلینیک دندانپزشکی عرصه دانشجویان دندانپزشکی محسوب می‌شود و بیش از 120 یونیت دارد و با گروه‌های تخصصی متنوعی اداره می‌شود. زمانی که بیمار به این کلینیک مراجعه می‌کند برای او طرح درمان پیاده می‌شود و فرد به‌اصطلاح در واحد‌های مختلف می‌چرخد تا کار درمان او تمام شود. کلینیک سلامت روان نیز که در مجتمع تجریش دانشگاه آزاد مستقر است به‌صورت هیئت‌عاملی اداره می‌شود و بیمارانی که به آن مراجعه می‌کنند با درمان چندرشته‌ای مواجه می‌شود، یعنی بیمار جای دیگری مراجعه نمی‌کند، بلکه در همان مجموعه به قسمت‌های مختلف ارجاع داده می‌شود تا مرحله درمان او تمام شود. تمام این کلینک‌ها تغییر فرایند پیدا می‌کنند و با مدل IPU اداره می‌شوند.»
راه‌اندازی کلینیک‌های چندتخصصی جدید براساس نیاز جامعه
البته به‌گفته رئیس دانشگاه علوم پزشکی دانشگاه آزاد قرار است کلینیک‌های جدیدی براساس نیاز جامعه در دانشگاه راه‌اندازی شوند. کلینیک اوتیسم ازجمله آنهاست که خبر راه‌اندازی آن پنجشنبه هفته گذشته رسانه‌ای شد. روز‌های پنجشنبه و جمعه گذشته به ابتکار دانشکده بهزیستی و علوم اجتماعی سلامت دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران دومین کنگره دستاورد‌های همگرایی علوم پزشکی در اختلال طیف اوتیسم با مشارکت گسترده و حضور اندیشمندان، اساتید، دانشجویان و خانواده‌های دارای فرزندان مبتلا به طیف اوتیسم برگزار شد تا به ابعاد مختلف این اختلالات و چگونگی ارائه خدمات همگرا برای این گروه از بیماران بپردازد و راه را برای پیشگیری و مراقبت بهتر از این اختلال شایع- که حدود 1 درصد کل جامعه را مبتلا می‌کند- بگشاید.
در این برنامه علمی، برخی خانواده‌ها ازجمله یک مادر پزشک متخصص، از مشکلات مربوط به کنترل بیماری فرزندانشان و سردرگمی از چگونگی پیگیری درمان و ناکامی در موفقیت درمانی و ناکافی بودن آموزش و حمایت اجتماعی از این بیماران سخن گفتند. در همان نشست رئیس دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران نوید گشایش درمانگاه چندتخصصی همگرای اوتیسم را در آینده نزدیک در بیمارستان فرهیختگان داد و گفت ابتدای سال ۱۴۰۴ کلینیک چندتخصصی اوتیسم در بیمارستان فرهیختگان دایر می‌شود که با استقبال شدید و تشویق خانواده‌ها مواجه شد که حاکی از وجود یک نیاز واقعی و ضروری در جامعه به چنین درمانگاه‌هایی بود. اساتید هم استقبال خوبی از این طرح داشتند و وعده همکاری در راه‌اندازی این درمانگاه را به مدیران دانشگاه دادند تا انگیزه‌ای قوی برای تسریع در راه‌اندازی مراکز یادشده باشد.
البته برنامه دانشگاه آزاد در این حوزه فراتر از راه‌اندازی تنها یک کلینیک جدید است. آنطور که خوشدل گفت درمانگاه‌های همگرای چندتخصصی برای اوتیسم، اختلال خواب، سکته‌های مغزی، زوال عقل و فراموشی، سالمندی، سرگیجه، اعتیاد و سوءمصرف مواد، واریس، پارکینسون، بی‌اختیاری ادرار، اندومتریوزیس، ناباروری، نارسایی قلبی، ناتوانی تنفسی، ام‌اس، سندرم متابولیک و چاقی و موارد مشابه که چندبعدی، شایع و مزمنند نیز در آستانه راه‌اندازی قرار دارند و به لیست درمانگاه‌های قبلی اضافه خواهند شد، بنابراین به‌زودی شاهد آغاز فعالیت حداقل 17 کلینیک چندتخصصی جدید در این دانشگاه خواهیم بود.
همان‌طور که پیش‌تر گفتیم این کلینیک‌های براساس نیاز جامعه تشکیل می‌شوند. خوشدل درخصوص علت راه‌اندازی کلینیک‌های جدید با این عنوان‌ها توضیح داد: «علت تشکیل این کلینیک‌ها سه مورد است؛ بار بیماری بالاست، کسانی که نیازمندند درخواست تأسیس چنین کلینیک‌های تخصصی را مطرح کرده‌اند و درنهایت اینکه در تهران متولی ندارد. به‌طور مثال موضوع آلزایمر ازجمله مشکلات و بیماری‌هایی است که در تهران هیچ متولی‌ای ندارد یا اوتیسم جزء بیماری‌هایی محسوب می‌شود که در کشور متولی ندارد و دانشگاه آزاد به راه‌اندازی آن‌ها ورود کرده تا این مراکز ایجاد شوند و مردم بتوانند به‌راحتی به آن‌ها مراجعه کنند و مشکلاتشان حل شود.»
رئیس دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران گفت سامانه‌ای برای ایجاد هماهنگی‌ها و پیگیری آنلاین بیماران طراحی شده که مجهز به پرونده الکترونیک است و امکان ارتباط به‌صورت پزشکی از راه دور با حضور چندجانبه بیمار، پزشکی، همراه یا مترجم را نیز فراهم می‌کند.
