فرهیختگان: سازمان بهداشت جهانی، سلامتی و مراقبتهای بهداشتی اولیه را بهعنوان حق همه مردم جامعه معرفی کرده است. در جهت دستیابی به این هدف، نظامهای سلامت در دنیا با مشکلات متعددی مواجه هستند و کشور ایران همانند سایر کشورها نیز از این موضوع مستثنی نیست. در ادامه به برخی از چالشهای حوزه سلامت در کشورمان اشاره شده است که بهنظر میرسد کاندیداهای چهاردهمین دوره انتخابات ریاستجمهوری ضروری است دیدگاه یا برنامه خود را در خصوص این چالشها و نحوه برونرفت از آنها بیان کنند.
معضل مهاجرت کادر درمان
یکی از چالشهای حوزه سلامت، مهاجرت شغلی و بدتر از آن، مهاجرت جغرافیایی کادر درمان است. آمارها در این زمینه متفاوت و متناقض است. عباس عبادی، معاون پرستاری وزارت بهداشت در این زمینه گفته بود: «در تمام بخشهای درمانی، با کمبود ۷۰ هزار نفری نیروی پرستاری مواجه هستیم.» آبان 1402 محمد شریفیمقدم، دبیرکل خانه پرستار گفت: «در حال حاضر ۱۰۰ هزار پرستار در کشور کمبود داریم، که جان هزاران نفر را به خطر انداخته است؛ چراکه کمبود پرستار بهطور مستقیم با سلامتی بیماران در ارتباط است.» براساس اعلام سازمان بهداشت جهانی در بدترین شرایط در ازای هر هزار بیمار باید سه پرستار فعال باشند اما در ایران در ازای این تعداد بیمار 1.6 پرستار وجود دارد. شریفیمقدم میگوید سالانه بیش از ۳ هزار پرستار از کشور مهاجرت میکنند. خردادماه 1402 حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: «در دو سال اخیر نزدیک به ۱۰ هزار پزشک که عمده آنها افراد متخصص و فوق تخصص بودهاند گواهی گود استندینگ دریافت کردهاند و این میتواند رشتههای تخصصی و فوق تخصصی ما را در بسیاری از رشتهها در سالهای آینده از نیروی انسانی خالی کند.»
مشکل کمبود پزشک
یکی دیگر از چالشهای حوزه سلامت، کمبود پزشک است. سرانه پزشک در ایران نزدیک به 13 نفر به ازای ۱۰ هزار نفر جمعیت است. درصورتیکه این آمار در کشورهای پیشرو در حوزه سلامت بین ۳۰ تا ۵۰ است. همچنین سرانه پزشک متخصص در ایران ۵۹ پزشک به ازای ۱۰۰ هزار نفر است که این آمار برای کشورهای اروپایی عمدتا بیش از ۲۵۰ تا ۳۵۰ نفر است. مورد دیگر، توزیع نامتوازن پزشکان است که برشدت این مساله در برخی از مناطق دامن زده است؛ بهطوریکه حدود ۴۵ درصد از پزشکان متخصص در شهر تهران با ۱۱ درصد جمعیت کشور حضور دارند. درحالی که برای افزون بر ۵۰ درصد جمعیت کشور که ساکن مناطق کمبرخوردار هستند به ازای هر ۱۰۰ هزار نفر، ۳۸ پزشک تعریفشده است. علاوهبر تشکیل صف برای بیماران یا عدم اختصاص وقت کافی برای ویزیت بیماران، کمبود پزشک باعث شده فشار کاری زیادی برای پزشکان مراکز درمانی دولتی ایجاد شود که ماحصل آن، بعضا اتفاقات تلخی همچون سکته و فوت کادر درمان بوده است. رئیس کل سازمان نظام پزشکی درخصوص خودکشی چند نفر از کادر درمان در سال 1402 میگوید: «قطعا فشار کاری زیاد و رسیدگیهای ناکافی نقش مهمی در بروز این اتفاق تلخ دارد.»
سهم بالای هزینههای درمان در سبد خانوار
چالش سوم در حوزه درمان، سهم بالای هزینههای درمان در سبد هزینههای خانوار است، بهطوریکه هزینه بهداشت و درمان پس از هزینه مسکن و هزینههای خوراکی با سهم بیش از 9 درصدی در سال 1401 و سهم 10 درصدی در سالهای کرونایی، ازجمله هزینههای بزرگ در سبد هزینه خانوار است.»
نکته قابل تامل اینکه بهرغم اجرای طرح تحول سلامت و طرحهای کاهش هزینههای پرداختی خانوار، سهم بخش بهداشت و درمان از کل هزینههای سبد خانوار بین سالهای 1386 تا 1401 از 8.4 درصد به 11 درصد تا سالهای 1395 و 1396 و به 9.1 درصد در سال 1401 رسیده است. به عبارتی، درحالی که از ۱۵ اردیبهشت ۱۳۹۳ در دولت یازدهم اجرای طرح تحول نظام سلامت برای بهبود سیستمهای سلامت کشور و از بیمارستانهای وزارت بهداشت آغاز به کار کرد، اما این طرح که با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات اجرا میشود، نتوانسته اثر قابل توجهی بر کاهش هزینههای بهداشتی و درمانی ایرانیان بگذارد. با توجه به هزینههای چشمگیر دولت در بخش درمان، به نظر میرسد دلیل بالا بودن هزینههای بهداشتی و درمانی بهویژه در سالهای اخیر، جهشهای ارزی باشد که باعث شده هزینه خانوار بهویژه در بخش دندان، تجهیزات پزشکی و اقلام وارداتی بهشدت افزایش یابد. البته این صرفا بخشی از مشکل است. طبق دادههای مرکز آمار از حساب اقماری بخش سلامت، در سال 98 بیش از 37 درصد از هزینههای سلامت در کشور، به صورت پرداخت مستقیم از جیب خانوار بوده است. البته این مقدار در سال 1381 حدود 51 درصد بوده و تا سال 1389 به 57 درصد رسیده. در سالهای پیش از اجرای طرح تحول سلامت سهم پرداختی از جیب خانوار برای سالهای 1390، 1391 و 1392 به ترتیب 54، 53 و 46 درصد بوده است. پس از اجرای طرح تحول سلامت سهم پرداختی از جیب خانوار در سال اول اجرای طرح یعنی سال 1393 به 39 درصد، در سال دوم به 37، در سال سوم به 34 و تا سال 1396 به 31 درصد رسیده است. این میزان در سالهای 1397 و 1398 به 38 و 37 درصد رسیده است. براساس دادههای مرکز آمار ایران، کشورمان با درصد 37.3 پرداخت مستقیم از جیب مردم از بین 150 کشور مورد ارزیابی، رتبه 50 را بهلحاظ بالا بودن سهم خانوار از هزینه پرداختی کسب کرده است.
مشکل بیمهها
گزارش رسمی مرکز آمار ایران از حساب اقماری بخش سلامت نشان میدهد در سال 1398 از مجموع هزینههای حوزه سلامت، خانوارها با پرداخت 37.3 درصدی، در رتبه اول قرار دارند. دولت مرکزی (دولت + نهادهای انقلابی و نظامی) با پرداخت 26 درصد، تامین اجتماعی و بیمه سلامت با 22 درصد، بیمههای تکمیلی با 8 درصد، بانکها با یک و شهرداریها با کمتر از نیم درصد و درنهایت سایر شرکتهای بخش خصوصی با 6 درصد از کل، بالاترین سهمها را در پرداخت هزینههای سلامت در کشور بر دوش دارند.
اینکه چرا سهم خانوار از هزینه درمانی بالاست، سوالی است که مرکز پژوهشهای مجلس در گزارشی با عنوان «بررسی ارتقای نظام سلامت، تامین مالی و بیمه سلامت در برنامه هفتم توسعه» به واکاوی این موضوع پرداخته است. در این گزارش آمده است که نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران طی چند دهه اخیر در راستای استقرار پوشش همگانی سلامت در کشور گامهای موثری برداشته و در دو بعد پوشش جمعیتی و پوشش خدمات مدنظر سیاست پوشش همگانی سلامت به توفیقاتی رسیده اما در بعد پوشش هزینهای کماکان شکافها و نواقصی مشاهده میشود. برخی از مهمترین این رویهها عبارتند از:
1. تعداد زیاد صندوقهای بیمهای که بهصورت جزیرهای عمل کرده و بعضا از فرآیندهای متفاوتی تبعیت میکنند
2. تعرفهگذاری خدمات سلامت غالبا بر مبنای چانهزنی بهجای روششناسی علمی و مبتنیبر شواهد
3. جانمایی نامناسب بیمههای تکمیلی و حرکت آنها درعرض بیمههای پایه سلامت بهعنوان بیمه مازاد هزینه بیمه پایه سلامت و نه در طول آنها بهعنوان پوشش خدمات مازاد بر بسته پایه
4. عدم پیشبینی جایگاهی برای نظام بیمهای در تعیین قیمت داروها و تجهیزات پزشکی بسته بیمه پایه سلامت
5. عدم استفاده کافی از معیارهای شفاف و علمی برای ورود/خروج خدمات به/ از بسته بیمه پایه سلامت
6. عدم استقرار کامل سطحبندی خدمات نظام ارجاع و پزشکی خانواده در کشور
7. عدم رعایت مفاد ماده (۹) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در تعیین فرانشیز خدمات بیمه پایه سلامت مبتنیبر گروههای درآمدی و وضعیت اقتصادی اجتماعی کشور برای دهکهای درآمدی. صرفا سه دهک اول درآمدی مشمول حذف فرانشیز شدهاند (حکمرانی نامناسب بخش خصوصی ارائهدهنده خدمات سلامت).
8. بازار کنترلنشده بخش خصوصی و فقدان یک الگوی علمی برای مشارکت بخش عمومی و خصوصی سلامت
9. تداوم اشتغال همزمان ارائهدهندگان در بخش دولتی و خصوصی بهرغم وجود قوانین مربوطه
معضل فرسودگی برخی زیرساختها
مرکز پژوهشهای مجلس در گزارشی با عنوان «بررسی لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور، اعتبارات حوزه درمان» به چالش دیگری در حوزه درمان اشاره میکند. براساس این گزارش یکی از این چالشها، فرسودگی بیمارستانهاست. طبق این گزارش تعداد 370 بیمارستان وزارت بهداشت بالای 25 سال قدمت دارند که از لحاظ ایمنی بیمار و ساختمان از جمله سرویس بهداشتی، تاسیسات، آسانسورها، تابلوهای برق، برق اضطراری، استریلیزاسیون مرکزی و... فرسوده هستند و نیاز به ایمنسازی دارند. براساس اعلام وزارت بهداشت برای بازسازی هر بیمارستان بهطور متوسط ۵۰ میلیارد تومان مورد نیاز است. بنابراین با توجه به آمار تعداد بیمارستانهای فرسوده کشور، درمجموع 18 هزار و 500 میلیارد تومان بودجه برای ایمنی بیمارستانهای فرسوده به قیمت سال 1402 مورد نیاز است.
وضعیت نامطلوب خدمات دندانپزشکی
یکی دیگر از چالشهای بخش سلامت، وضعیت نامطلوب خدمات دندانپزشکی است. براساس گزارشهای رسمی، درحالحاضر بسیاری از افراد در کشور با مشکلات دهان و دندان روبهرو هستند، بهطوری که برآورد شده شاخص DMFT که بیانگر مجموع دندانهای فاسد، از دست داده شده و ترمیمشده از مجموع دندانهاست، در افراد بالغ ایرانی حدود 13 است. خدمات دندانپزشکی گرانقیمت بوده و این مساله در کنار فقدان پوشش بیمهای کافی عاملی جهت عدم استفاده از خدمات دندانپزشکی است. براساس پیمایش هزینه و درآمد خانوار در سال 1399 خدمات دندانپزشکی 16.73 درصد از پرداخت جیب را شامل میشود و در کنار دارو و خدمات بستری جزء تعیینکنندگان اصلی پرداخت از جیب خانوارها محسوب میشوند.