علی چهرقانی، مسئول هسته نظام سلامت مرکز تحقیقات ثریا :فصل سلامت برنامه‌های توسعه، ریل‌گذاری و تعیین مسیر نظام سلامت کشور را انجام داده و براساس اسناد بالادستی نظیر سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام‌معظم‌رهبری تدوین می‌شود. مواد مرتبط با سلامت برنامه‌های توسعه، بودجه نظام سلامت، قوانین و آیین‌نامه‌های مربوطه را مشخص کرده و تعیین می‌کند که نظام بهداشت و درمان کشور به کدام سمت حرکت کند. برنامه اول توسعه (1372-1368) به کارکرد ارائه خدمات، تامین مالی و مدیریت تجهیزات و دارو، برنامه دوم توسعه (1378-1374) تمامی حوزه‌های سلامت، برنامه سوم توسعه (1383-1379) عمدتا به کارکرد تولیت و تنظیم‌گری در نظام سلامت، برنامه چهارم توسعه (1388-1384) عمدتا به کارکرد تولیت، تامین مالی و تامین خدمات، برنامه پنجم توسعه (1394-1390) به کارکرد تولیت، تامین مالی و منابع انسانی و برنامه ششم توسعه (1400-1396) نیز به کارکرد تولیت، تامین خدمات و تامین مالی پرداخته است. فصل 14 لایحه برنامه هفتم توسعه با عنوان نظام سلامت، در 18 ماده تدوین شده است. در فصل نظام سلامت لایحه برنامه هفتم توسعه تولیت، پرونده الکترونیک سلامت، نیازسنجی و سطح‌بندی خدمات، دارو، افزایش ظرفیت رشته‌های پزشکی و پیراپزشکی، بیمه پایه و تکمیلی سلامت و نظام پرداخت مورد بررسی و قانون‌گذاری واقع شده است. روح کلی و چهارچوب فصل سلامت لایحه برنامه هفتم توسعه بر پایه بازارگرایی و افزایش هزینه‌های نظام سلامت گذاشته شده است. این روح در مواد مختلف فصل سلامت لایحه مذکور نظیر بیمه تکمیلی حمایتی با هدف مصرف‌گرایی، واقعی کردن تعرفه‌ها و ایجاد رقابت که با توجه به ویژگی‌های بازار ناقص سلامت باعث افزایش هزینه‌ها می‌شود و خصوصی‌سازی آموزش پزشکی با عنوان مردمی‌سازی مستتر است. افزایش هزینه‌های سلامت از طرفی بیمه‌های پایه را دچار مشکل کرده و باعث محدود شدن پوشش جمعیتی، هزینه‌های و خدمات بیمه پایه می‌شود. از طرفی دیگر افرادی که تحت پوشش بیمه پایه نیستند و حتی افرادی که بیمه تکمیلی ندارند، دچار هزینه‌های کمرشکن شده و فقر گریبانگیر آنان می‌شود. با این تفاسیر به‌طور قطع بازارگرایی در نظام سلامت ایران، نتایجی فاجعه‌بارتر از نتایج نظام سلامت ایالات‌متحده‌آمریکا برای طبقه متوسط و ضعیف مردم خواهد داشت.
یکی از عمده‌ترین ایراداتی که می‌توان به این فصل گرفت، بار مالی و هزینه‌ای بسیار زیاد برای دولت و نظام سلامت کشور است. جبران محرومیت از کار در بخش خصوصی، افزایش ظرفیت و تامین زیرساخت‌های آن، پوشش همگانی و اجباری بیمه پایه سلامت و برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه، بیمه تکمیلی حمایتی، نظام خودپرداخت متغیر و پلکانی و واقعی کردن تعرفه‌ها جزء مواردی است که بار مالی برای دولت داشته و هزینه‌های بسیاری را متحمل نظام سلامت کشورمان می‌کند. اجرای این مواد از لایحه مذکور نیازمند تامین اعتبار کافی، پایدار و به‌موقع است.
هدف‌گذاری برنامه‌های توسعه باید براساس امکانات و شواهد باشد تا در بازه زمانی برنامه، به آن دست یافت. دستیابی به صادرات سالانه بیش از دو میلیارد یورو دارو و واکسن و صادرات بیش از یک میلیارد یورو تجهیزات با توجه به امکانات کشور و میزان صادرات دارو، واکسن و تجهیزات پزشکی در سال‌های گذشته، دور از دسترس بوده و عدم‌دستیابی به آن قابل پیش‌بینی است.
لایحه برنامه هفتم توسعه دارای ابهامات، ایرادات و مشکلات بسیاری است که عدم‌اصلاح آن، سرنوشتی مشابه سرنوشت برنامه‌های توسعه سال‌های گذشته را برای برنامه هفتم توسعه رقم خواهد زد. در ادامه به بررسی جزئیات فصل سلامت لایحه برنامه هفتم توسعه و نقد و بررسی ابهامات و ایرادات برنامه مذکور خواهیم پرداخت.
موارد بررسی‌شده به‌ترتیب مواد مربوطه به این شرح است:
1-ماده 181: به الزامات یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه سلامت بپردازید
تجمیع صندوق‌های بیمه سلامت به‌منظور تجمیع خطر، افزایش قدرت خرید و چانه‌زنی و... اقدامی لازم است، با این حال این مهم ملزوماتی دارد که بدون توجه به آن، تجمیع امکان‌پذیر نیست. از مهم‌ترین ملزومات تجمیع صندوق‌ها می‌توان به یکسان‌سازی حق بیمه و سهم مشارکت صندوق‌ها، پرداخت بدهی بیمه‌ها و یکپارچه کردن سامانه نسخه الکترونیک اشاره کرد. با توجه به مشکلاتی که یکپارچه‌سازی و تجمیع صندوق‌های درمانی بیمه‌ها به‌منظور ایجاد بیمه سلامت واحد وجود داشته و همچنین مقاومت بازیگران این حوزه، اجرای ملزومات مذکور در دوران برنامه هفتم توسعه حیاتی به‌نظر می‌رسد.
تبصره 3 ماده 181: بازه زمانی برای اعلام قواعد و سامانه‌ای کردن قیمت‌گذاری توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشخص نشده است.
2- ماده 182: سازوکار اجرای قانون تمام‌وقتی پزشکان و جبران محرومیت از فعالیت در بخش خصوصی شفاف شود
با توجه به تکرار موضوع تمام‌وقتی پزشکان شاغل در بخش دولتی در تبصره 2 ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه و بند ب ماده 74 قانون برنامه ششم توسعه و عدم‌اجرای کامل آن در این مدت، ضروری است تا اولا وزارت بهداشت ملزم به تعیین تعرفه خاص و اصلاح نظام پرداخت در سال اول اجرای برنامه شده و ثانیا قسمت مشخص و پایداری از بودجه و درآمدهای وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی برای این امر پیش‌بینی شود.
3-ماده 185: باید از تخلف در سند سطح‌بندی جلوگیری به عمل آید
با توجه به تجربیات و موارد مشابه در گذشته، احتمال تخلف از مفاد این ماده زیاد است. لذا پیشنهاد می‌شود ضمانت اجرای آن از طرق مختلف تامین شود؛ همچون انتشار عمومی نظام سطح‌بندی و نیز تمامی امکانات تخصیصی و بیان انطباق آن با نظام مذکور و برخورد با مسئولان متخلف از طریق مفاد قانون رسیدگی به تخلفات اداری.
4-ماده 188: درآمدهای پیش‌بینی‌شده از صادرات و جذب دانشجوی خارجی دور از دسترس است
با توجه به گزارش‌های سازمان غذا و دارو، ارزش صادرات دارو در سال 1397، 150 میلیون دلار و در سال 1400، 60 میلیون دلار بوده است. همچنین میزان صادرات تجهیزات پزشکی در سال 1398، 24 میلیون دلار و در سال 1400، 20 میلیون دلار بوده است. لذا با توجه به کیفیت پایین‌تر بسیاری از داروهای تولید داخل در مقایسه با نمونه خارجی و جذاب نبودن صادرات برای شرکت‌های دارویی، دستیابی به صادرات سالانه بیش از دو میلیارد یورو دارو و واکسن و صادرات سالانه بیش از یک میلیارد یورو تجهیزات پزشکی دور از دسترس بوده و لازم است مشوق‌هایی برای شرکت‌های دارویی در‌جهت صادرات (با رعایت اولویت تامین نیاز داخل) در برنامه تعبیه شود.
همچنین با توجه به آمارهای معاونت آموزشی وزارت بهداشت مبنی‌بر تحصیل شش‌هزار دانشجوی خارجی در رشته‌های علوم پزشکی و با درنظر گرفتن افزایش ظرفیت این رشته‌ها و عدم‌تخصیص اعتبار کافی به این موضوع، جذب سالانه بیش از 20 هزار دانشجوی خارجی مغایر با بند 9 سیاست‌های کلی قانون‌گذاری مبنی‌بر «قابل اجرا بودن قانون» به‌نظر می‌رسد.
5-ماده 190: نحوه پایش عملکرد در موضوع افزایش ظرفیت مشخص شود
با توجه به ابهامات فراوان درخصوص کارایی و اثربخشی سیاست افزایش ظرفیت رشته‌های علوم پزشکی در دستیابی به اهدافی نظیر «افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت» و بار مالی بسیار زیاد این موضوع، پیشنهاد می‌شود به‌جای تعیین شاخص کمی در قانون، وزارت بهداشت ملزم به نیازسنجی ظرفیت مورد‌نیاز رشته‌های مذکور در این ماده براساس اهداف نظام سلامت و مبتنی‌بر شواهد علمی شده و به‌صورت سالیانه برآورد تحقق این اهداف را تعیین کرده تا میزان افزایش ظرفیت پذیرش رشته‌ها در هر سال و زمان توقف این افزایش مشخص شود.
همچنین در قسمت اخیر ماده با توجه به عدم‌وجود برخی رشته‌های حد واسط در نظام آموزش پزشکی کشور، لازم است نام رشته‌های مذکور ذکر شده تا از هرگونه ابهام و سوءتفسیر قانون جلوگیری شود.
6-ماده 191: تامین منبع مالی پایدار جزء جدایی‌ناپذیر بیمه سلامت است
با توجه به بار مالی هنگفت اجرای این ماده برای سازمان بیمه سلامت، لازم است منبع مالی پایداری برای آن درنظر گرفت. به‌علاوه موضوع دیگری که مغفول واقع می‌شود آن است که نباید به بیمه‌های پایه، بالاخص سازمان بیمه سلامت، به‌چشم یک سازمان حمایتی نگریست که در‌صورت عدم‌پرداخت حق بیمه (از سمت دولت یا شخص) همچنان ملزم به تداوم پوشش بیمه‌ای باشد.
7- ماده 192: تقویت بیمه‌های تکمیلی با وجود ضعف‌های بسیار در بیمه پایه بی‌معنا و اشتباه است
با توجه به ضعف بسیار زیاد پوشش بیمه‌های پایه (در شمول و سطح خدمت)، رفع این ضعف‌ها اهمیت بیشتری از تقویت بیمه‌های تکمیلی دارد. کیفیت بسته خدمات بیمه‌های پایه کشور پایین بوده و پوشش هزینه‌ای این سازمان‌ها نیز ضعیف است. لذا گرایش به‌سمت تقویت بیمه‌های تکمیلی به‌جای بیمه‌های پایه موجب تضعیف عدالت در سلامت خواهد شد. همچنین ارائه بیمه تکمیلی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه مصداق بارز تعارض منافع است.
8-ماده 193: تغییر در شیوه پرداخت باید با درنظر گرفتن ملاحظات آن صورت گیرد
لازم است هدف قانون‌گذار از تغییر شیوه پرداخت «به‌ازای خدمت (FFS)» به «بسته خدمت (DRG)» ذکر شود. پیاده‌سازی این شیوه تعرفه‌گذاری وابستگی زیادی به پیروی از راهنماهای بالینی دارد که در شرایط فعلی و با توجه به ضعف موجود در تدوین راهنماهای بالینی و عدم‌اجرای آن توسط بیمه‌ها مقدور نیست. لذا ضروری است تا وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه سلامت ملزم به تعیین سازوکار تدوین و اجرای کامل راهنماهای بالینی شوند. همچنین لازم است وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه سلامت پیچیدگی‌های فراوان تنظیم بسته‌های خدمات تشخیصی درمانی را درنظر گرفته و ملزم به طراحی متفاوت بسته‌های مذکور نسبت به نظام پرداخت خدمات شایع (گلوبال) -که موجب زیان‌دهی برخی مراکز درمانی شده است- شوند.
9-ماده 194: الزام بیمه‌ها به عقد قرارداد با تمامی ارائه‌دهندگان خدمت، سیاستی اشتباه است
براساس اصول خرید راهبردی، بیمه‌ها باید چهارچوب و استانداردهایی را به‌منظور اعتبارسنجی واحدهای ارائه خدمت جهت عقد قرارداد با آنان داشته باشند. الزام بیمه‌ها به عقد قرارداد با تمامی ارائه‌دهندگان خدمت علاوه‌بر ایجاد تقاضای القایی، باعث تحمیل هزینه‌ای سنگین و غیرضروری به آنها خواهد شد.
به‌جای اتخاذ این رویکرد که به ضرر بیمه‌ها و ارائه‌دهندگان خدمت خواهد بود، در‌صورتی‌که معوقات بیمه‌ها پرداخت شده و دیرکردی در پرداخت وجود نداشته باشند، ارائه‌دهندگان خدمات، خود را با استانداردهای بیمه وفق داده و جهت عقد قرارداد با بیمه‌ها تلاش خواهند کرد؛ زیرا هر دو طرف دارای حق انحصاری هستند.
10-ماده 196: تدوین بسته خدمات بهداشتی درمانی با روش‌های علمی صورت گیرد
تعیین بسته خدمات بهداشتی درمانی، مستلزم نیازسنجی اصولی و مداوم است. همچنین باید معیاری جهت ورود و خروج خدمات از بسته مذکور درنظر گرفت. به‌علاوه بسته خدمات سلامت نباید برای همگان یکسان باشد، بلکه می‌بایست برای گروه‌های مختلف سنی، جنسی، شغلی، جغرافیایی و... متفاوت باشد. لذا پیشنهاد می‌شود وزارت بهداشت ملزم به نیازسنجی مداوم، طراحی سازوکار تعیین بسته خدمات و معیارهای ورود و خروج خدمات به بسته مذکور شود. لازم به ذکر است در صدر ماده و جهت بیان دستگاه مکلف، شورای عالی بیمه سلامت به اشتباه ذیل وزارت بهداشت درنظر گرفته شده است.
تبصره 1 ماده 196: درنظر گرفتن سقف پرداختی بیمار اقدامی موثر در‌جهت عدالت در پرداخت است، اما این امر دارای بار مالی برای بیمه‌هاست و منابع آن باید درنظر گرفته شود. تعیین سقف پرداخت توسط بیمار و پرداخت مابقی هزینه‌ها توسط دولت می‌تواند باعث بروز تقاضای القایی شود. یکی از راهکارهای نظارت و جلوگیری از این امر، اجرای کامل راهنماهای بالینی است.
تبصره 3 ماده 196: با توجه به تغییر قانون دائمی در این تبصره، توصیه می‌شود موضوع مورد اشاره درقالب اصلاح ماده 37 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم‌بخشی از مقررات مالی دولت بیان شود.
11- ماده 198: هزینه‌های واقعی شدن تعرفه‌ها درنظر گرفته شود
هرچند واقعی شدن تعرفه‌های خدمات در قوانین متعددی ازجمله ماده 8 قانون بیمه همگانی خدمات‌درمانی کشور و ماده 9 قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور بیان شده است، با این حال تاکید مجدد بر اجرای این امر با سازوکار جدید پیش‌بینی‌شده و بدون تعیین محل تامین منابع آن دارای اشکال به‌نظر می‌رسد.
