شیوع مراجعه دیرهنگام

به گزارش «فرهیختگان»، مجتبی جهانتیغ، پزشک طی یادداشتی در روزنامه «فرهیختگان» نوشت: با استعفای پرحاشیه معاون تحقیقات وزارت بهداشت و درمان در اوج بحران کرونا و پررنگ شدن روند اشتباه برخی سیاستگذاری‌ها که کلیدی‌ترین آنها سیاست ایمنی جمعی است به اعتماد عمومی مردم نسبت به مدیریت کرونا آسیب جدی وارد شد. از تبعات این استعفا پررنگ شدن مجدد دوگانه‌هایی مانند طب سنتی درمقابل طب مدرن است که طی بحران کرونا مطرح بوده و درکنار تاخیرها و تردید‌ها در تصمیمات و برخی سوءمدیریت‌ها که باعث تشدید این بی‌اعتمادی‌ها به روند مهار کرونا شده درمجموع منتج به کاهش مراجعه و درمان زودهنگام بیماران شده است. همچنین از ابتدای شیوع کرونا تاکید بر ماندن در خانه و مراجعه به مراکز درمانی فقط درصورت داشتن علائم شدید، باعث شده ذهنیت عدم مراجعه به پزشک درصورت علائم خفیف رواج و در جامعه تثبیت شود. همچنین آلودگی محیط‌های درمانی این تصور را تا حدودی تایید می‌کند. توصیه ماندن در خانه فارغ از مسائل عدم حمایت کافی اقتصادی درصورتی توجیه‌پذیر بود که امکان تست گسترده از افراد مشکوک با علائم خفیف یا افراد در مواجهه با مبتلایان وجود می‌داشت که این مهم نیز تا پاییز امسال فراهم نبود و تست‌ها جیره‌بندی شده بود و این باعث عدم تشخیص موارد خفیف و متوسط می‌شد. این روزها که مرگ روزانه صدها هموطن کام ایرانیان را تلخ کرده است، هر روزنه امید و امکان تازه‌ای بر کاهش موارد مرگ‌ومیر باید به‌سرعت بررسی و در تصمیم‌گیری‌ها لحاظ شود.

 شناخت بیماری‌زایی کرونا و دوران طلایی درمان

 با افزایش میزان شناخت محققان از بیماری چه از نظر ویروس‌شناسی و نحوه بیماری‌زایی و چه از نظر سیر بیماری و درمان آن، اکنون با دانسته‌هایی بیشتر نسبت به ابتدای شیوع، می‌توان جهت مهار شیوع بیماری و کاهش مرگ بیماران کرونایی کشور، برنامه‌ریزی و سیاستگذاری کرد. در آخرین مطالعات انجام‌شده سیر بیماری کرونا به‌طور خلاصه و کلی دارای دومرحله شناخته شده است؛ مرحله اول، فاز تکثیر ویروس در بدن که فاقد علائم یا دارای علائم خفیف است که شامل هفته اول بیماری است و مرحله دوم فاز التهابی که سیستم ایمنی بدن به تکثیر ویروس واکنش نشان می‌دهد و حجم زیادی از مواد التهابی در بدن و ریه آزاد می‌شوند. حجم این مواد که سایتوکاین گفته می‌شوند آنچنان شدید است که از آن به‌عنوان توفان سایتوکاینی یاد شده و باعث تخریب گسترده ریه و سایر اندام‌های بدن می‌شود. این مرحله از هفته دوم بیماری آغاز می‌شود. در این مرحله مقدار ویروس رو به کاهش می‌رود و داروهای ضدویروس مانند هفته اول کارایی چندانی ندارند و بیشتر داروهای ضدالتهابی مانند کورتیکواستروییدها و اکسیژن‌درمانی موثرند. مساله کلیدی بر پایه تحقیقات این است که در مرحله اول اگر مداخله و درمان دارویی موثر ضدویروس انجام شود و مقدار ویروس در بدن مهار و کاهش یابد، احتمال ایجاد مرحله دوم نیز کاهش می‌یابد و خطر ایجاد توفان سایتوکاینی و تخریب گسترده ریه و اندام‌های حیاتی مانند کلیه و قلب کم شده و نهایتا از فوت بیمار جلوگیری می‌شود، یعنی علاوه‌بر میزان سلامت فرد و داشتن یا نداشتن بیماری‌های زمینه‌ای و سن و چاقی، هرچه میزان ویروس در بدن کمتر باشد، پاسخ التهابی خفیف‌تر است.

دومرحله‌ای بودن بیماری باعث شده که درمان نیز دومرحله‌ای باشد. درمان مراحل التهابی به‌دلیل شدت بیماری و نوع داروها، نیازمند امکانات بیمارستانی است، ولی مرحله اول بیماری که مرحله تکثیر ویروسی است با درمان سرپایی برطرف می‌شود. با توجه به حساسیت 50 درصدی تست pcr کرونا و نیز احتمال منفی شدن تست در روزهای ابتدایی بیماری، نمی‌توان ملاک درمان را فقط تست قرار داد و همچنین امکان تست گرفتن برای همه بیمارهای مشکوک وجود ندارد و تصویر‌برداری در ابتدای بیماری و مرحله ویروسی که هنوز ریه درگیر نیست و علائم مشکل تنفسی وجود ندارد، کمک چندانی نمی‌کند. مساله‌ای که اکنون به معضل تبدیل شده حجم زیاد سی‌تی‌اسکن‌های بی‌مورد درحال انجام است که در آینده احتمال خطر ابتلا به سرطان را افزایش می‌دهد، لذا اکنون بر پایه جدیدترین تحقیقات، درمان زودهنگام بیماری کرونا ضروری و نجات‌بخش است که باعث کاهش موارد بدحال و نیاز‌مند بستری و فوت بیماران می‌شود. مطابق مقاله JAMA View که توسط مدیر انستیتوی ملی آلرژی و بیماری‌های عفونی آمریکا (NIAID)، آنتونی فائوچی و همکارانش منتشر شده، سریعا نیاز است که درمان افراد مبتلا به عفونت زودرس کرونا انجام شود. آنها نوشته‌اند درمان افراد در اوایل دوره عفونت با SARS-CoV-2 ویروسی که باعث بیماری COVID-19 می‌شود، بهبود آنها را تسریع می‌کند و احتمال بروز نتایج شدید را کاهش می‌دهد و از میزان تقاضاهای سیستم مراقبت‌های بهداشتی می‌کاهد.

 درمان زودهنگام، حیات‌بخش و ضروری

راهکارهای مهار کرونا را تاکنون می‌توان سه مرحله دانست؛ مرحله اول تمرکز بر پیشگیری است مانند استفاده از ماسک و رعایت فاصله فیزیکی و ایجاد محدودیت‌ها و تعطیلی که تا امروز به‌صورت پرحاشیه درباره آنها تصمیم‌گیری شده است، به‌ویژه درباره تعطیلی و محدودیت‌ها. مرحله دوم تمرکز بر تشخیص است. بیماریابی و تشخیص بیماران با انجام تست که تا قبل از پاییز امسال به‌صورت محدود انجام می‌شد و سپس با افزایش تست‌ها بیشتر شد. مرحله سوم تمرکز بر درمان بیماران بدحال است که برای 20 درصد بیماران کرونایی است و مرحله‌ بیمارستانی محسوب می‌شود. داروهای مورد تایید و موثر در این مرحله نیز اندک و بعضا گرانقیمت هستند. به‌هرحال هر سه‌گام درحال تقویت شدنند تا مهار کرونا با حداکثر کارایی اتفاق بیفتد. در این‌میان با استفاده از آخرین تحقیقات و دانسته‌ها از بیماری‌زایی کرونا در بدن و سیر بیماری، می‌توان مرحله دیگری را هم اضافه کرد. این مرحله مابین تشخیص و درمان بیمارستانی است و مرحله تمرکز بر درمان سرپایی بیماران با علائم خفیف می‌تواند باشد که بزرگ‌ترین گروه مبتلایان به کرونا را در جامعه تشکیل می‌دهند، یعنی 80 درصد بیماران. این گروه از کودکان و افراد جوان تا میانسالان را شامل می‌شود و حتی شامل سالمندان و افراد دارای بیماری زمینه‌ای نیز می‌شود که در ابتدای بیماری با علائم اندک هستند و ممکن است طی روزها و هفته‌های آتی بیماری، دچار علائم شدید بشوند. این گروه با علائم خفیف معمولا با توجه به دلایل فوق‌الذکر رسانه‌ای و مدیریت پرحاشیه کرونا به پزشک مراجعه نمی‌کنند و عمده آنها شامل تست‌دهندگان و افراد حاضر در غربالگری محسوب نمی‌شوند.

مساله کلیدی در مرحله اول بیماری فرد مبتلا، فقدان علائم یا وجود علائم خفیف است که باعث می‌شود بیماران معمولا نیازی به مراجعه نبینند یا علائم را حمل بر کسالت خفیف ناشی از خستگی، حساسیت، سرماخوردگی و... ‌کنند یا بر فرض ابتلا به کرونا استراحت را ترجیح ‌دهند و منتظر تشدید علائم ‌شوند. آلودگی مراکز درمانی و نیز ذهنیت‌های مختلف ضدمراجعه به مراکز درمانی! از دوگانه طب سنتی تا مدرن، درمان نداشتن کرونا و بی‌فایده بودن داروها، عوارض ناشناخته داروها، مراجعه فقط درصورت علائم شدید و... باعث تاخیر در مراجعه به مراکز درمانی در گستره ملی شده است که باید سریعا ازسوی نهادهای مسئول با همکاری رسانه‌ها مداخله و چاره شود، چراکه به قیمت مرگ عده زیادی از مردم به‌علت تاخیر در مراجعه تمام می‌شود. با توجه به پروتکل‌ها در مراکز دولتی با وجود افزایش میزان تست‌ها و کاهش جیره‌بندی، بازهم تست فقط از بیماران با شدت متوسط به بالا یا بیماران زمینه‌ای و سالمند گرفته می‌شود، نه بیماران با علائم خفیف یا فاقد علائم. با توجه به امکانات فعلی و روند طی‌شده امکان افزایش میزان تست‌گیری را فعلا متصور نمی‌توان بود، مگر آنکه در تولید جهاد و جهشی حاصل شود (که البته با آزاد شدن از بند سیاست‌های باطلی چون ایمنی جمعی امید است سریع‌تر رخ دهد، هرچند می‌توانستیم به این راهکار حیاتی به‌عنوان موفق‌ترین روش مهار کرونا در جهان با عبور از سیاست ایمنی جمعی و توجه به تجربه جهانی و شواهد علمی زودتر دست پیدا کنیم.) در این‌میان بعد از مرحله تشخیص برخلاف ماه‌های ابتدایی شیوع، می‌توان مرحله مداخله درمان زودهنگام را درنظر گرفت و سیاست‌ها و مداخلات جدی و موثری را تنظیم و اتخاذ کرد.

 درمان زودهنگام از نظریه تا عمل

طی ماه‌های اخیر به‌مدد انبوهی از پژوهش‌های گسترده در اقصی‌نقاط جهان، محققان موفق شده‌اند طیف گسترده‌ای از داروهای موجود را بر تکثیر ویروس کرونا تست کنند و متوجه خاصیت ضدویروس کرونایی داروهایی بشوند که در تحقیقات آنها توانسته‌اند میزان تکثیر ویروس را در بدن کاهش بدهند، لذا برخی مراجع و دانشگاه‌های پزشکی جهان، از میان این داروها، پروتکل‌هایی درمانی‌ را برای مرحله بی‌علامت، خفیف و متوسط تنظیم کرده‌اند که با توجه به ارزانی و کم‌عارضه و درحال تولید بودن عمده این داروها می‌توان آنها را برای درمان بیماران مشکوک با علائم خفیف استفاده کرد، لذا اکنون با کشف اثر ضدویروسی این داروها مراجعه مردم در مراحل اولیه بیماری می‌تواند سرنوشت‌ساز باشد که البته چالش‌هایی نیز به‌همراه دارد که بالقوه بستر حل آن موجود است. مثلا با توجه به آلودگی محیطی مکان‌های درمانی اعم از مطب‌ها و بیمارستان‌ها باید خدمات درمانی سرپایی که خط اول مواجهه در آن با محوریت پزشکان عمومی است، گسترش باید و با اقداماتی حضور خارج از بیمارستان و به صورت میدانی فعال شده و مانند غربالگری فعال، زمینه درمان سرپایی در داخل جامعه ایجاد شود، مانند طرح‌های غربالگری محله به محله و محیط‌های عمومی. همچنین سامانه‌های پزشک آنلاین و ویزیت مجازی رایگان و ارزان گسترش پیدا کند و نیز رسانه‌ها با هماهنگی وزارت بهداشت و درمان نسبت به آگاهی‌بخشی به مردم درباره جدی گرفتن علائم خفیف، مراجعه به‌موقع و ایمن و مشورت با پزشک اقدام کنند. ایده‌آل است که این خدمات به‌صورت گسترده و فراگیر و با تولید انبوه داروهای موثر و به‌طور رایگان به‌صورت چندماهه تا خروج از بحران انجام شود.

هم‌اکنون تاثیر برخی داروها مانند ویتامین دی در جلوگیری از ایجاد علائم شدید اثبات ‌شده و برخی کشورها مانند انگلیس اقدام به توزیع رایگان این ویتامین به 2.5 میلیون نفر افراد پرخطر خواهند کرد. این موارد می‌تواند برای این دارو و بقیه داروهای موثر در کشور انجام شود، لذا جهت مهار شیوع کرونا علاوه‌بر تشخیص زودهنگام که با افزایش تست‌ها درحال انجام است، گام موازی درمان زودهنگام و با تجویز داروهای موثر با خاصیت ضدویروسی زیرنظر پزشک با توجه به ممنوعیت‌ها، عوارض و شرایط هر بیمار است. تاکنون طیف گسترده‌ای از داروها با اثر مهارکنندگی و کاهش میزان تکثیر ویروس شناسایی شده‌اند، مانند فامودیدین، داکسی‌سیکلین، ویتامین ث، زینک، ویتامین دی، آسپرین، آتورواستاتین، ایورمکتین، برم‌هگزین، فلوکستین، فلوکسامین و... که تجویز هرکدام براساس هر بیمار باید با صلاحدید پزشک انجام شود. ‌اکنون که مردم از مراجعه به پزشک به‌جز در علائم شدید اجتناب می‌کنند باید به‌سمت مردم رفت و داروهای موثر را به‌صورت شبکه‌ای، گسترده و رایگان یا ارزان توسط پزشک توزیع کرد تا بخشی از مرگ‌ومیرها کاش یابد. امید است با افزایش کیفیت، کمیت، دقت و سطح مداخلات و سیاستگذاری‌ها و بسیج عمومی منابع و امکانات و تعاون و همیاری دقیق همه نهادها این دوران سخت و پرغم برای ایران عزیز کوتاه شود.