فاطمه طاری بخش، خبرنگار:فلسفه پزشکی از آن دسته علوم بین‌رشته‌ای محسوب می‌شود که توجه به آن و گسترش این رشته می‌تواند به رشد اخلاق و انسانیت در بین پزشکان و پرستاران منجر شود. با توجه به اینکه این رشته کمتر از 10 سال است که در ایران راه‌اندازی شده، به نظر می‌رسد نیاز به شناخت بیشتری از آن وجود دارد تا از این طریق بتوان به خوبی اثر آن را در جامعه دید. انجمن علوم انسانی سلامت، جلسه انتقال تجربه‌ای با علیرضا منجمی، از پزشکان کشور و رئیس پژوهشکده فلسفه و تاریخ علم و همچنین دانشیار فلسفه علم پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی برگزار کرده و در آن منجمی توضیحات کاملی درباره این موضوع ارائه کرده است. مشروح این نشست را در ادامه می‌خوانید.
برای پزشکان استرس بیمار موضوعیتی ندارد
من ابتدا خاطره‌ای تعریف می‌کنم و امیدوارم که مفید باشد. یک بار بنده را برای کارگاه فلسفه پزشکی دعوت کردند که در آنجا هیات‌علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی که اکثرا پزشک بالینی بودند هم حضور داشتند. در آن برنامه مطالبی را گفتند و بعد از اینکه برنامه تمام شد، اعلام کردم که مطالب عنوان‌شده بیشتر از آنکه فلسفه باشد، پزشکی بوده است. نکته جالب اینجاست که وقتی فلسفه می‌شنویم به نظر می‌رسد درباره ارسطو و افلاطون باید حرف بزنیم؛ اما در فلسفه پزشکی در مورد موضوعاتی فلسفی حرف می‌زنیم که مربوط به پزشکی هستند. انگاره این افراد این بود. نکته دیگر درباره تغییر مسیر درسی و کاری بنده است که طرح آن شاید به شما کمک کند. زمانی که وارد بیمارستان شدم این موضوع برای من جدی‌تر شد و به مسائلی برمی‌خوردیم که انسانی بود و ما می‌دیدیم که پزشکان کاملا از کنار آن بی‌توجه می‌گذرند. افرادی که حساسیت‌های انسانی دارند واکنشی نشان می‌دهند اما کار نمی‌کنند. من به خاطر دارم که بالای سر بیماری رفتم و cva کرده بود و وضعیت خوبی نداشت. گروهی از این جمعیت به سمت بیمار رفتند و کف پای بیمار را کشیدند تا واکنش بگیرند و بعد رفتند. اما من به این موضوع فکر کردم که پس مراقبت از بیمار چه می‌شود؟ بیمار، انسانی است که نیاز به مراقبت دارد. یا مثلا فرد دیگری که تروما داشت و از ارتفاع زیادی افتاده بود درباره پتاسیم و سدیم این فرد حرف می‌زدند و انگار انسانی که روی تخت افتاده موضوع مهمی نیست.
من خودم از دندانپزشکی می‌ترسم و تا زمانی که مجبور نباشم نمی‌روم. اما برای دندان‌پزشکان استرس بیمار موضوعیتی ندارد. مهم نیست که اضطراب داری، بلکه در کل به نفعت است که نداشته باشی، چراکه در غیر این صورت اصلا اضطراب بیمار اهمیتی برای دندانپزشک ندارد؛ در حالی‌که این وضعیت درست نیست و انگار یک جای کار می‌لنگد. چطور می‌توان به اضطراب بیمار توجه نکرد؟ اگر به اضطراب بیمار دقت نشود، قطعا در مراقبت دندان به مشکل می‌خوریم و به همین دلیل بنده تا زمانی که مجبور نباشم مراجعه نمی‌کنم. تعداد زیادی نیز مانند من هستند. پس این موضوع بسیار اهمیت دارد.
این چند نمونه بود. درواقع اصل مسائل انسانی است که توجه من را جلب کرد. مورد دیگر این بود که تصور من درباره رشته پزشکی، رشته علمی بود. علمی به معنای فیزیک و شیمی منظورم است. اما زمانی که این دروس را می‌خوانید، تاثیری در تشخیص شما ندارد و افرادی که کتاب‌ها را حفظ هستند؛ لزوما نمی‌توانند بیمارها را هندل کنند. همان‌طور که نمی‌توان با قوانین نیوتن همه مسائل را حل کرد چراکه هر مساله‌ای به یک صورت است، قطعا در پزشکی هم همین است. یعنی سکته قلبی هر بار به یک صورت رخ می‌دهد. این موضوعات را جایی یاد نمی‌‌دهند و مساله به این صورت برای من آغاز شد. مساله دیگر این است که در جو پزشکی عمل‌زدگی وجود دارد که اقتضای کار است. بحث‌های نظری و فلسفی از این جنس نیستند و تفاوت دارند. قطعا همه ما انسان هستیم و با این وجود که کار دکتر با دندان است، موضوع اصلی اینکه دندان در بدن قرار دارد، موضوع دیگر اینکه باید برای بیمار توضیح دهید که چه کاری قرار است روی او انجام شود؛ در‌حالی‌که در عمل به‌گونه‌ای رفتار می‌شود که انگار با انسان هیچ کاری نداریم. یعنی نگرانی‌ها و مشکلات مریض انگار حجابی است که مشکل اصلی را پوشانده است. این موضوع مهم است و باید به آن توجه کرد. به نظر می‌رسد استرس بیمار مساله خاصی نیست و در مورد آن حرفی نمی‌زنیم. در چنین وضعیتی مسائل گرفتار آفاتی می‌شود.
نگاه پزشکان به فلسفه پزشکی چگونه است؟
گروهی از پزشکان هستند که شعر می‌خوانند و با بیمارهای خود صحبت می‌کنند و ارتباط می‌گیرند. اما نکته این است که این موارد تنها برای تلطیف روح خوب است اما ما به این موضوع اشاره نمی‌کنیم؛ چراکه چنین موضوعاتی به کار نمی‌آیند. پزشکانی که به فلسفه و ادبیات علاقه دارند می‌توانند به صورت بالقوه به‌عنوان انسان‌هایی محسوب شوند که بتوان با آنها گفت‌وگو کرد و این مسائل را برجسته کرد. اما این‌طور نیستند چراکه اصل را با فرع اشتباه می‌گیرند. این افراد یک گروه هستند، گروه دیگر مدیران هستند که اکثرا پزشکان بالینی هستند. این افراد می‌گویند این مسائل مهم است اما لوکس است. بحث‌های فلسفی با بحث‌های مدیریتی و اخلاقی اشتباه گرفته می‌شود. این مسائل را به مساله‌های مدیریتی و اخلاقی کاهش می‌دهند. مثلا تعریف who از سلامت این است که سلامت یک مشکل جسمی نیست بلکه رفاه کامل روانی، جسمی، اجتماعی، معنوی و روحی است. سلامتی که تمام این ابعاد را پوشش می‌دهد چه متولی‌ای دارد؟ این موضوع یک تحلیل مفهومی است. اینکه همه چیز را پوشش می‌دهیم انگار تنها برای ساکت کردن انتقادات است و پشت این موضوع همان عملکرد قبل است و تنها یک پوشش تزئینی است.
گروه دیگری که در این بین وجود دارد، گروه پروژه‌بگیران هستند که مثلا کلمه طبی‌سازی را جایی می‌‌شنوند و فردای آن روز کارگاهی با این عنوان برگزار می‌کنند به این دلیل که در محیط‌های پزشکی این موضوع کم بوده و افراد کمی با آن آشنایی دارند. گفتن این موضوع پرستیژی به فرد می‌دهد، در‌حالی‌که این موضوع فاجعه است. یعنی شما موضوعات را می‌گیری و بعد از کلنجار رفتن با آن دوباره به سراغ موضوع بعدی می‌روی. مثلا مرجعیت علمی، از آن عنوان‌هایی است که در همایش‌های پزشکی بسیار گفته می‌شود. برای توضیح بهتر این مساله باید بگویم که ما به مفاهیمی مانند دانشگاه نسل اول و دوم می‌رسیم که تنها مفهوم آن را آورده‌ایم. دانشگاه نسل پنجم را می‌آوریم اما ممکن است به درد ما نخورد. شاید دانشگاه نسل اول با ما سازگار باشد، اما مساله اصلی این است که اگر آگاه باشیم، گرفتار مفهومی نمی‌شویم و خودمان آن را می‌سازیم. موضوع بسیار جدی است و بسیار کار می‌برد. البته در بسیاری از موارد شنیده‌ام که می‌گویند این موضوعات را مگر خارجی‌های نگفتند؟ چنین نگاهی حس فرومایگی را منتقل می‌کند. جالب اینجاست که غربی‌ها خودشان حتی در مباحث علمی نمی‌گویند که هر چیزی که گفتیم را کپی کنید.
پزشکان ما رسانه‌ای نیستند
برخی از دوستان من هستند که پزشکی خوانده‌اند اما بعدا آن را تغییر دادند چراکه از خون می‌ترسیدند. اما من به این صورت نبودم و حالم از بیمارستان رفتن بد نمی‌شد. نیاز جامعه است و کار خوبی هم است. اما چیزی که من را به این سمت هدایت کرد این بود که حس کردم پزشکی مسائل سلامت را حل نمی‌کند. یعنی هنوز نیز با اینکه هیات‌علمی وزارت علوم هستم همچنان با دانشگاه‌های پزشکی در تماس هستم و فکر می‌کنم باید به درد اینجا بخورم. این نفع یک خیل عمومی است که تاثیر دراز مدتی می‌گذارد. در دوره کرونا ما مشکلات حوزه رسانه با سلامت را بسیار می‌دیدیم.
مثلا پزشکان بالینی می‌آمدند و در تلویزیون صحبت می‌کردند و دکتری از نگاه تخصصی خود می‌گفت که این بیماری مانند آنفلوآنزا است اما از نگاه ما این‌طور بود که برای این دکتر مرگ انسان‌ها اهمیتی ندارد. حال سوال این است که چرا این اتفاق می‌افتد؟ به این دلیل که پزشکان ما به زبان تخصصی خودشان صحبت می‌کردند و کسی به آنها یاد نمی‌دهد که با مردم چگونه صحبت کنند. در بیمارستان و در مطب نیز چون دست بالا را دارند هر چه بگویند مریض می‌پذیرد. زمانی که این احساس سلطه را در رسانه بیاوریم این اتفاق می‌افتد. به این موضوع چه کسی باید بپردازد و آن را یاد دهد.
تلویزیون را که روشن می‌کنیم تعداد زیادی متخصص و... در حال صحبت هستند. هیچ‌کسی متوجه تبعات این کار نیست و همه یک انگاره غلط را درباره بیماری در ذهن مردم جا می‌اندازند. زنان خانه‌دار و کودکان زیر 7 سال تلویزیون می‌بینند و در حال حاضر بیشتر خانم‌ها به دنبال چکاپ و... هستند. دکتر نباید مواردی را که سرکلاس برای دانشجویان پزشکی توضیح می‌دهد در تلویزیون بازگو کند. اصلا به فکر این نیست که نباید این موارد را گفت. پزشک‌ها حتی پول می‌دهند که وارد چنین برنامه‌هایی شوند. بعدا می‌بینیم که انگار سم را قطره قطره وارد کالبد جامعه می‌کنیم. چرا کسی نگران این موضوع نیست؟ چون اصلا این موضوع را درک نمی‌کنیم.
می‌ترسیدم از فلسفه پزشکی استقبال نشود
ساختن شخصیت میان‌رشته‌ای کار سخت و زمانبری است و نیاز به شبکه‌سازی دارد. باید افرادی باشند که این موضوع را جدی دنبال می‌کنند. یکی از کارهایی که من انجام دادم مباحث استدلال بالینی بود و سال‌ها روی آن کار می‌کنم. به نظر من اگرچه رنگ و بوی فلسفی کمتری دارد اما کاربردی است و در بن و ریشه خود این مباحث را دارد. استدلال بالینی آفات مباحث فلسفی را ندارد اما تکنیکی است. حتی برای عکس یادگاری مناسب نیست. در سال 1394 بود که من فکر کردم وقت مناسبی است که فلسفه پزشکی را وارد کنیم. یادم می‌آید در سال‌های اولیه این نگرانی را داشتم که کسی شرکت نکند و بگویند که در مورد چیست؟ دوم اینکه واکنش منفی از سمت دانشگاه‌ها بگیرم. مشکل همیشگی که در کشور داریم این است که در سطح وزارتخانه تصمیمی گرفته می‌شود و بخشنامه می‌شود و کسی توجیه نمی‌شود.
قطار رشته‌سازی در کشور ما مشکل جدی است!
در آن زمان جلسه‌ای در وزارتخانه تشکیل دادیم و سعی کردیم که توجیهی داشته باشیم و همین‌طور به نمایندگان دانشگاه‌ها کتاب فلسفه پزشکی را نیز هدیه دادیم. استقبال بیشتر از تصور من بود. مشکلی که همچنان نیز وجود دارد این است که فلسفه پزشکی با دروس دیگر فاصله دارد. افرادی که به دنبال عکس یادگاری و... هستند جذب این رشته می‌شوند. مشکل دیگر این است که تعداد مدرس باکیفیتی که بتوانند این مفهوم را منتقل کنند، کم است و برای ما دردسرساز است. قطار رشته‌سازی در کشور ما مشکل جدی است و زمانی که راه می‌افتد نمی‌توان آن را متوقف کرد. ما زمانی نیاز به رشته‌هایی داشتیم، اما درحال حاضر دیگر نیازی به این موضوعات نداریم. یعنی جایی هم وجود ندارد که بتوان آن را از کار انداخت. این هوشمندی را نداریم و معضلات‌مان ادامه پیدا می‌کند. به بحث فلسفه پزشکی بازمی‌گردیم. یکی از موضوعاتی که وجود دارد کار ترویجی کردن است. یعنی مفاهیم را به دیگران منتقل کنیم که می‌توانیم این کارها را انجام دهیم. مثلا طبی‌سازی را منتقل کنیم. طبی‌سازی به این معنی است که وضعیت و مشکل انسانی را در قالب تعریف و راه‌حل‌ها پزشکی در نظر می‌گیریم و از جایی به بعد تبدیل به مشکل پزشکی می‌شود.
حضار: شما گفتید که مراحل درمان را برای بیمار توضیح دادیم اما به نظر می‌رسد که این موضوع بسیار استرس‌زا باشد. یعنی ما در مواردی که بیمار کودک است، مراحل را کاملا پنهان می‌کنیم.
من نمی‌گویم که این موضوع را به همه بگویید، اما حداقل می‌توانید بپرسید که بیمار می‌خواهد مراحل را بداند یا خیر. برخی ممکن است اضطراب بیشتری بگیرند. اما منظور من این است که به انسان بودن فرد توجه کنید. من نکته‌ای که می‌گویید را قبول دارم. اما بحث این است که ابتدا به این موضوع فکر کنید که آیا لازم است توضیح دهید و سپس از بیمار نیز بپرسید.
طبی‌سازی آموزش فاجعه است
به بحث طبی‌سازی بازمی‌گردیم. نمونه‌های کلاسیک طبی‌سازی مثل طب سالمندی، اعتیاد هستند. بحث گسترده‌ای است و باید بدانیم که طبی‌سازی وجود دارد. مثلا دانش‌آموزانی هستند که یاد نمی‌گیرند چگونه بخوانند، درحال حاضر این موضوع تبدیل به بیماری شده است و در توان‌یابی‌ها درمان می‌شوند. منابع مالی ما محدود است و باید صرف کاری شود که به سلامت مردم کمک می‌کند. تمام فرآیند بلوغ زنان و یائسگی و باروری به‌صورت کلی طبی‌سازی شده است. احساسات روزمره مانند غم و شادی و افسردگی طبی‌سازی شده است. مشکل طبی‌سازی این است که راه‌حل‌های دیگر را کنار می‌گذاریم. مثلا چاقی طبی‌سازی شده است. این موارد وجود دارد اما راه‌های دیگر چیست؟ کمتر بخور، ورزش کن و سبک زندگی خودت را تغییر بده.
در مدارس به دانش‌آموزان قرص‌های ریتالین و... به دانش‌آموزان می‌دهند. طبی‌سازی آموزش فاجعه است. تازه این موارد در مقابل طبی‌سازی‌هایی که ایجاد خواهد شد، چیزی نیست. یعنی این موضوع در آینده بسیار وسیع‌تر می‌شود و به دستکاری‌های ژنتیکی و... می‌رسد. درحال حاضر در مورد جنسیت این موضوع وجود دارد. در فرهنگستان جلسه‌ای بود و یکی از افراد مقاله‌ای با عنوان آینده‌پژوهی علم و تکنولوژی در علوم زیست پزشکی را آورده و ترجمه ناقصی نیز انجام داده بود. نباید جلوی این موارد را گرفت اما باید بدانیم که با چه موضوعی مواجهیم. در حوزه سلامت چنین نگرشی را نمی‌بینم. نباید به دنبال درمان باشیم بلکه باید آینده را ببینیم و از آن تا حدودی پیشگیری کنیم. در مورد طبی‌سازی باید به آینده و خطراتی که خواهد داشت نگاه کنیم که نیاز به رصد دارد. باید بتوانیم تحلیل را نیز انجام دهیم.
باید بین آموزش مفاهیم و ترویج و پژوهش تعادل برقرار کنیم
مساله دیگر این است که باید بین آموزش مفاهیم و ترویج و پژوهش آن تعادلی برقرار کنیم. یعنی بسیاری از حوزه‌هایی که در غرب طبی‌سازی شده در اینجا نشده است. حتی به‌عنوان مثال کلاسیک طبی‌سازی می‌توان به اعتیاد اشاره کرد که هنوز در ایران کاملا طبی‌سازی نشده است. یعنی معتاد به دستور مقام قضائی می‌تواند به پزشک مراجعه کند و حتی اگر اعتیاد مشهود داشته باشد به زندان می‌رود. درواقع اعتیاد به‌صورتی که در غرب طبی‌سازی شده اینجا نشده است. ما بیشترین میزان جراحی بینی را در دنیا داریم، پس طبی‌سازی زیبایی و بینی در کشور ما بسیار بیشتر از دیگر کشورهاست. فقط ما در حال حاضر دعوایی بین پزشکان داریم که بینی برای کدام یکی از آنهاست؟ دعوایی بین آرایشگاه‌ها و متخصصان پوست داریم که چه کسی ژل و بوتاکس تزریق کند. بسیاری از پزشکان در آرایشگاه‌ها کار می‌کنند. در بحث طبی‌سازی نکته دیگر بیش طبی‌سازی است. این موضوع از قبلی مهم‌تر است چراکه در داخل حوزه پزشکی رخ می‌دهد و مردم از بیرون نمی‌توانند آن را رصد کنند. به این معنی است که رنج نرمال بیماری‌ها را دستکاری می‌کنند. تا پیش از این قند خون زیر 140 نرمال محسوب می‌شد اما درحال حاضر 126 شده است. تعداد بیمارها زیاد شده است. آیا ما مطالعاتی داشتیم که بگوید این دو به یک اندازه در خطر هستند یا کار کارخانه‌های داروسازی است؟ این مسائل بسیار اهمیت دارد. در موضوع کبد چرب نیز صدق می‌کند. زمانی که مقداری دقت سونوگرافی بالا رفت فهمیدیم که همه کبد چرب دارند و پس از آن گفتند که همان چاقی است. باید به جامعه توضیح داد. هراسی که ما از چربی داریم حاصل کار فرهنگی کارخانه‌هایی است که شیرینی و نوشابه و... تولید می‌کردند. یکی از نکات جالب فلسفه پزشکی این است که در حوزه عمومی این مباحث را دوست دارد. چراکه هر کسی گرفتار پزشک و بیمارستان و... می‌شود. یعنی برخلاف فلسفه علمی که کمی دور از ذهن است و افرادی درگیر آن است که علمی هستند، درخصوص فلسفه پزشکی این‌طور نیست.
حضار: ما که این‌طور مسائل را دغدغه ذهنی خود می‌دانیم و به آن فکر می‌کنیم، اما در عالم واقع مباحث دیگری را تاثیر‌گذار می‌بینیم که ارتباطی به آن موضوع ندارد. مثلا در استدلال بالینی، توضیحاتی داده می‌شود اما در بالین نگاه می‌کنند که کدام درمان پول بیشتری دارد. مثلا در درمان آرتروز PRP جزء درمان‌هایی است که مریض راهی ندارد اما بسیاری از پزشکان این درمان را همان ابتدا تجویز می‌کنند.
همین مشاهده‌ای که می‌گویید قدم اول است. یعنی این موضوعات وجود دارد و چیزهای دیگری نیز در کنار آن وجود دارد. این چیزهای دیگر را باید مرتب و مستدل کرد و بعد ببینیم که چگونه می‌توان مساله را حل کرد. خیلی وقت‌ها استدلال بالینی این است که شما در مرکزی کار می‌کنید و تنها یک آمبولانس وجود دارد و دو مریض می‌آیند، در اینجا بر مبنای استدلال بالینی باید تصمیم گرفت. یعنی امکانات و تمام موارد را بسنجیم و بعد از آن تصمیم بگیریم. من می‌گویم چیزی که من می‌بینم بخشی از مشکلی است که نمی‌بینید.
این سیستم نظارتی که ما به آن علاقه‌مندیم در این موضوع کار نمی‌کند. اخلاق پزشکی نباید به این سمت برود که مچ‌گیری و... باشد چراکه در این صورت ارزشی ندارد. کسی نمی‌تواند مراقب پزشکی و... باشد. بیمه و طبی‌سازی بسیاری اهمیت دارد. اعمال دندانپزشکی زیبایی محسوب می‌شد و در حال حاضر این‌طور نیست و تماما فرهنگی است. بحث این است که بیمه هزینه‌های اعمال زیبایی را نمی‌دهد. به همین دلیل دکترهای عمل زیبایی بینی را پلیپ می‌زنند و این موضوع معضل است.