علی صولتی، خبرنگار:اوایل مهرماه بود که وحید شمسایی سرمربی تیم ملی فوتسال ایران پیش از سومین دیدار از مرحله گروهی جام ملت‌های فوتسال آسیا مدعی شد که برخی از بازیکنانش به آنفلوآنزا مبتلا شده‌اند. خبری که البته در میان اخبار پرتعداد ماجراهای یک ماه گذشته محو شد تا امروز به شکل جدی مورد توجه رسانه‌ها قرار گیرد. علی‌رغم فرازونشیب‌های آمار ابتلا به کووید در کشور، روز گذشته با شمار مبتلایان جدید که ۳۲۷ نفر بودند و ۳ نفر جان‌باخته جدید که همچون روز‌های گذشته هنوز آماری تک‌رقمی از فوتی‌های کرونا را نشان می‌دهد می‌توان گفت کرونا هم‌اکنون خطر اصلی شکل‌گیری یک اپیدمی حاد در کشور نیست، اما این به معنای رهایی از ویروس و اپیدمی نیست. پیام طبرسی، متخصص بیماری‌های عفونی به‌تازگی در اظهارنظری گفته است: «نه اینکه خطر کرونا در کشور وجود نداشته باشد اما با توجه به شرایط فعلی خطر اصلی هم‌اکنون متوجه موج جدید شیوع آنفلوآنزاست.» به ادعای رئیس بخش عفونی بیمارستان مسیح دانشوری بخش عفونی بیمارستان‌ها هم‌اکنون با شمار زیادی از مبتلایان به ویروس آنفلوآنزا مواجه هستند و این روند تا حدی فراتر از پیش‌بینی‌ها نیز بوده است. به گفته وی «از حدود دو هفته پیش با موجی از ویروس آنفلوآنزا مواجه شده‌ایم که تقریبا همزمان با پایان سفر‌های تابستانی و مراسم اربعین بود اما زودتر از سال‌های قبل آغاز شد؛ چراکه در سال‌های گذشته معمولا اوایل آبان آغاز می‌شد اما امسال دقیقا از اول مهر شروع شد. بازگشایی همزمان مدارس نیز باعث شد سطح چرخیدن ویروس در جامعه بیش از آنچه که تصور می‌شد رقم بخورد. البته امید داریم که تا هوا سرد نشده این موج کاهش یابد تا وقت برای واکسینه کردن گروه‌ها و افراد حساس داشته باشیم که مبتلایان با خطرات زیادی مواجه نشوند.» واکسنی که علی‌رغم در دسترس بودن در داروخانه‌ها وضع موجودی و تعدادش با توجه به نیاز فعلی کشور هنوز مشخص نیست و آماری از روند ابتلا به آنفلوآنزا نیز هنوز از سوی وزارت بهداشت اعلام نشده است. به گفته پزشکان علائم شروع این بیماری ناگهانی است. این بیماری با علائمی مانند درد شدید عضلانی و مفصلی، بی‌اشتهایی، سردرد شدید، گرفتگی بینی، آبریزش بینی، عطسه، گلودرد، احساس ناراحتی شدید در قفسه سینه و سرفه خشک و شدید همراه است. در این گزارش ضمن انجام برآوردی ابتدایی از پتانسیل خطر موج جدید آنفلوآنزا در کشور با کمک متخصصان این حوزه به تشریح وضعیت واکسن آنفلوآنزا و طریقه جلوگیری از شیوع بیماری می‌پردازیم.
آیا آنفلوآنزا اپیدمی شده است؟
گفتیم که کرونا علی‌رغم اینکه هنوز به‌عنوان یک تهدید بالقوه در کشور باقی است و آخرین جهش‌های آن نیز در برابر واکسن‌ها مقاوم‌تر بوده‌اند از حیث آمار مرگ‌ومیر و بیماری‌زایی چندان محل نگرانی نیستند و پتانسیل رقم زدن یک اپیدمی حاد در کشور را ندارند. همان‌طور که پیش‌تر اشاره کردیم این‌گونه نیست که خطر ابتلا به کرونا وجود نداشته باشد اما مقادیر آن فعلا کمتر از شمار ابتلا به ویروس آنفلوآنزاست و در حال حاضر آنفلوآنزا در صدر جدول بیماری‌های عفونی در کشور است. محمدرضا هاشمیان، فوق‌تخصص مراقبت‌های ویژه و استاددانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی در گفت‌وگو با «فرهیختگان» در تشریح آخرین تحولات و جهش‌های ویروس کرونا گفت: «دو زیر سویه جدید گزارش شده بود. یکی Ba.4.6 و دیگری Ba.2.75 هر دو نیز از سویه امیکرون به وجود آمده‌اند. یکی از Ba2و دیگری از ba4. زیرسویه اول که سه ماه قبل فقط ۳ درصد از ابتلاهای آمریکا را شامل می‌شد در یک ماه گذشته به ۹ درصد رسید. اغلب در قسمت‌های مرکزی و غربی آمریکا رنج افزایشی سویه اول بیشتر است. در بریتانیا نیز این ساب واریانت روندی افزایشی داشت ولی سویه دوم فقط یک درصد از مبتلاها را شامل می‌شود. از این رو می‌توان گفت سویه دوم نسبت به سویه اول اهمیت کمتری دارد. تا ماه گذشته ۸۷ درصد از ابتلاهای آمریکا مربوط به سویه Ba5 بود اما پس از آن این زیرسویه علاوه‌بر آمریکا در چند کشور از اروپا و آمریکای شمالی و مرکزی و آسیا و آفریقا مشاهده شده است. بررسی نوع جهش‌ها نشان می‌دهد دو زیرسویه مذکور که در دنیا غالب هستند در تعداد ۷ آمینواسید باهم تفاوت دارند که دو تا از آنها مربوط به اسپایک و باقی تفاوت‌ها مربوط به پروتئین‌های دیگر است. گفتنی است؛ آنتی‌بادی مونوکلونال تولیدشده توسط آسترازنکا که evusheld نام دارد که برای پیشگیری از ابتلا استفاده می‌شد و در برابر همه واریانت‌ها موثر بود، در برابر این زیرسویه تاثیرپذیری بسیار کمتری دارد. هنوز در ارتباط با بیماری‌زایی و تاثیر این جهش‌ها روی مرگ‌ومیر مطالعه‌ای وجود ندارد، ولی در ارتباط با تاثیر آن در مرگ‌ومیر از آنجایی که تعداد مبتلایان به زیرسویه اول در ماه گذشته بیشتر شده (از سه درصد به ۱۰ درصد) میزان فوتی‌ها تقریبا کاهشی بوده یا ثابت است. بنابراین به نظر می‌رسد در افزایش مرگ‌ومیر تاثیری جدی مانند دلتا نخواهد داشت.»
شدت موج اخیر شیوع آنفلوآنزا فراتر از پیش‌بینی‌هاست
همان‌طور که اشاره کردیم خطر ابتلا و شیوع آنفلوآنزا در این فصل جدی‌تر از شیوع کووید است. روز گذشته پیام طبرسی، متخصص بیماری‌های عفونی طی اظهارنظری در رابطه با لزوم پیشگیری از خطر دور از انتظار گسترش آنفلوآنزا در کشور گفت: «پیشگیری آنفلوآنزا تا حد زیادی شبیه به دستورالعمل‌های پیشگیری از کروناست. مواردی مثل شست‌وشوی دست‌ها در پیشگیری از ابتلای به آنفلوآنزا اهمیت بسیار دارند؛ چراکه ویروس آنفلوآنزا از روی سطوح قابل انتقال است. همچنین از آنجایی که با یک بیماری تنفسی مواجهیم رعایت فاصله فیزیکی با فرد بیمار و زدن ماسک اهمیت بسیار دارد. توصیه ما این است که افرادی که علائم هرچند خفیف دارند چنانچه از منزل خارج شده و در محیط‌های کاری و عمومی حاضر می‌شوند حتما ماسک بزنند و فاصله فیزیکی را با سایرین رعایت کنند؛ چراکه بیماری تنفسی است و از طریق عطسه سرفه و ترشحات قابل انتقال است. الان شایع است که کودکان مبتلا به خانه مادربزرگ و پدربزرگ می‌روند و آنها را درگیر بیماری می‌کنند.» طبرسی در ادامه با اشاره به‌شدت بیماری‌زایی ویروس آنفلوآنزای موجود در کشور و درمان موجود برای این بیماری گفت: «در اکثر افراد بیماری آنفلوآنزا همچون یک سرماخوردگی نمود یافته و تمام می‌شود اما در افرادی که مبتلا به بیماری‌های زمینه‌ای هستند ممکن است بیماری شدید شود و خدای‌ناکرده به بستری در آی‌سی‌یو منجر شود. لازم است این افراد با تزریق واکسن نسبت به خطر احتمالی پیشگیری کنند. آن دسته از افراد که علائم‌شان مثل بیماری سرماخوردگی است درمان‌شان هم درمان علامتی است. اما کسانی که نوع شدید آنفلوآنزا را می‌گیرند و عوارضی همچون سرفه و تنگی نفس دارند می‌بایست با مراجعه به پزشک درمانی ضدویروسی برایشان تجویز شده تا از تشدید بیماری جلوگیری شود.» رئیس بخش عفونی بیمارستان مسیح دانشوری همچنین درباره وضعیت موجودی واکسن آنفلوآنزا و لزوم تزریق آن یادآور شد: «ما همواره معتقد بودیم اوایل مهرماه زمان خوبی برای تزریق واکسن آنفلوآنزاست. خصوصا آنهایی که در ریسک بیشتری هستند مثل افرادی که بالای ۶۵ سال دارند، کسانی که بیماری‌های زمینه‌ای نقص‌های ایمنی یا اضافه‌وزن دارند، خصوصا خانم‌های حامله و کودکان زیر ۶ سال در اولویت دریافت واکسن هستند. خوشبختانه واکسن آنفلوآنزا هم در داروخانه‌ها در دسترس است و گرو‌های حساس می‌بایست هرچه سریع‌تر نسبت به تزریق این واکسن‌ها اقدام کنند.»
چرا در سال‌های اخیر خبری از اپیدمی آنفلوآنزا نبود؟
یکی از مهم‌ترین سوالات پیرامون موج آنفلوآنزای اخیر در کشور این است که چرا امسال این ویروس با شدت بیشتری نسبت به تجربه سال‌های پیش ظاهرشده و آنقدر سریع‌تر و شدیدتر از پیش‌بینی‌ها عمل کرده که کووید را نیز پشت‌سر گذاشته است؟ سیدعلیرضا ناجی، رئیس مرکز ویروس‌شناسی بیمارستان مسیح دانشوری در ارتباط با موج جدید ویروس آنفلوآنزا به «فرهیختگان» گفت: «تا جایی که به یاد دارم شیوع بالایی از آنفلوآنزا را در شروع پاییز نداشته‌ایم. معمولا این شیوع را در آبان‌ماه می‌دیدیم و در این زمان به پیک خود می‌رسید ولی الان فعالیت آنفلوآنزا بسیار بیشتر از کووید است و کووید در جامعه خیلی کاهش یافته. متاسفانه آنفلوآنزا هم در بزرگسالان و هم در کودکان موجب بستری می‌شود و این خوب نیست. دلایل و چرایی ظهور این موج را از قبل پیش‌بینی می‌کردیم چون چندین‌سال است که مقابله با کووید را در دستورکار داریم و مردم هم به این سبب خیلی رعایت می کردند. از هم فاصله می‌گرفتند و ماسک می‌زدند. به‌جز اینها فشار ناشی از موج کووید اجازه خودنمایی زیادی به ویروس‌های دیگر نمی‌داد. همچنین اطلاعات دیگر کشورها نشان می‌داد که فعالیت آنفلوآنزا و سایر ویروس‌های تنفسی در دوسال کووید نسبت به سال‌های قبل کمتر بوده است. با این حال این موضوع درباره ویروس‌های تنفسی مختلف متفاوت بود، مثلا میزان تاثیرپذیری از پوشش ماسک و فاصله اجتماعی در ویروس‌های دیگر ثابت نبوده ولی به‌صورت عمومی شیوع همگی در این سال‌ها کاهش یافته است. این رعایت‌ها روی برخی ویروس‌ها بسیار تاثیرگذار بوده و در برخی نیز تاثیر زیادی نداشته است. اما درحال‌حاضر با توجه به اینکه میزان شیوع کووید پایین است مردم اندکی راحت‌تر شده‌اند و ماسک نمی‌زنند و از آنجا که دوسال گذشته با ویروس‌های دیگر برخورد نکرده‌اند سیستم ایمنی بدن آنها آماده ابتلا به این ویروس‌هاست. درحال‌حاضر می‌بینیم که آنفلوآنزا شیوع بالایی دارد و چندین برابر ویروس کووید است و اینجاست که لزوم تزریق واکسن مهم می‌شود، البته دارو نیز برای آنفلوآنزا در دسترس است که داروی موثری است اما واکسن در اپیدمی‌های ناشی از آنفلوآنزا نقش اصلی را بازی می‌کند.»
وضعیت موجودی واکسن آنفلوآنزا در کشور؛ دو نوع خارجی و یک نوع ایرانی
هم‌اکنون سه نوع واکسن آنفلوآنزا در داروخانه‌های سراسر کشور در دسترس است. دو واکسن خارجی و یک واکسن تولید داخل که اخیرا و برای اولین‌بار در کشور ساخته می‌شود. ناجی در رابطه با وضعیت موجودی و اهمیت واکسن آنفلوآنزا در ایران به «فرهیختگان» می‌گوید: «واکسن‌هایی که در ایران موجود است یکی واکسن فلوگارد ایرانی است که چهار ظرفیتی است. این واکسن به‌صورت نوترکیب و پروتئینی است و برای کسانی که به واکسن‌های ساخته‌شده از ویروس غیرفعال حساسیت دارند، مناسب است. بنابر آنچه می‌دانیم این واکسن مورداستفاده برای سنین 18 سال به بالاست و اطلاعات ما خیلی درباره عملکرد آنها در بالای 60 سال زیاد نیست، البته مطمئنا برای این سنین هم بی‌تاثیر نیست. در کارآزمایی‌ای که برای این واکسن انجام‌شده افراد بالای 60 سال زیادی نبوده‌اند، بنابراین اطلاعات ما در این زمینه کم است؛ هرچند این نکته باید موردتوجه باشد که این واکسن ایرانی با غلظت بالا تهیه شده است. طی چندسال اخیر در دنیا معمولا دو نوع واکسن آنفلوآنزا تهیه می‌شود که یکی برای افراد مسن و دیگری برای افرادی است که ایمنی ضعیفی دارند و مقدار بیشتری از پروتئین یا ویروس آنفلوآنزا در واکسن گذاشته می‌شود تا سیستم ایمنی را بیشتر تحریک کند و فلوگارد ایرانی هم از این نوع است. همان‌طور که گفتیم این واکسن برای زیر 18 سال مجوز ندارد و اطلاعات ما درباره ایمن‌زایی آن در افراد بالای 60 سال خیلی زیاد نیست ولی واکسنی است که ایمنی خوبی در آن گروه‌های سنی که کارآزمایی شده ایجاد کرده، یعنی در افراد 18 تا 59 سال ایمنی خوبی ایجاد کرده است و برای اولین‌بار است که واکسن آنفلوآنزا در کشور تولیدشده و پیش از این سابقه تولید این واکسن را نداشته‌ایم. فلوگارد واکسن مدرنی بوده و از دسته واکسن‌های نوترکیب و پروتئینی است. دو واکسن دیگر نیز موجود است که یکی هلندی و دیگری فرانسوی است که هر دو از نوع واکسن‌های غیرفعال هستند. این واکسن‌ها نیز طبق معمول اواخر تابستان سال‌های قبل وارد کشور می‌شدند و الان هم موجود هستند و افراد می‌توانند این نوع واکسن‌ها را نیز از داروخانه‌ها دریافت کنند.»
این ۲۰ میلیون نفر هرچه سریع تر واکسن را دریافت کنند
افرادی که واجب است واکسن را تزریق کنند باید زودتر اقدام کنند؛ چراکه موجودی واکسن در ایران محدود است. رئیس مرکز ویروس‌شناسی بیمارستان مسیح دانشوری در پاسخ به این سوال که تزریق واکسن آنفلوآنزا برای چه گروه‌های توصیه می‌شود؟ به «فرهیختگان» گفت: «واکسن‌های آنفلوآنزا را برای چندین دسته خاص توصیه می‌کنیم. اولا برای همه افراد نیاز نیست هرچند هرچه تعداد بیشتری از افراد واکسن را بزنند خوب است اما برای ایجاد ایمنی توده‌ای که احتیاج داریم حدود 25-20 درصد جامعه لازم است واکسن را دریافت کنند تا به این ترتیب ایمنی توده‌ای ایجادشده و وارد یک اپیدمی حاد نشویم. با وجود این افراد خاصی هستند که به آنها توصیه می‌شود حتما واکسن را تزریق کنند اعم از افراد بالای 60 سال، افرادی که بیماری‌های زمینه‌ای تنفسی مزمن کلیوی و بیماری‌های قلبی دارند، کسانی که سیستم ایمنی آنها به هر دلیلی ضعیف است، بیماری‌های ژنتیکی دارند و دارو مصرف می‌کنند که موجب تضعیف سیستم ایمنی آنها می‌شود، خانم‌هایی که قصد بارداری دارند یا باردار هستند کودکان زیر پنج‌سال و همچنین افرادی که در کادر درمان فعالیت می‌کنند، اینها افرادی هستند که بهتر است واکسیناسیون را برای آنها انجام دهیم چون در این افراد خطر ابتلا به آنفلوآنزا شدیدا بالاست. آن کسانی که واجب است واکسن را تزریق کنند با تقدم بر افراد دیگر باید زودتر واکسن را دریافت کنند، چون موجودی واکسن در ایران محدود است. همچنین هرسال در دستورالعمل‌های وزارت بهداشت تزریق این واکسن به کادر درمان مورد تاکید قرار گرفته و هرسال وزارت بهداشت تعدادی از واکسن را به کارمندان وزارت بهداشت که در مراکز درمانی بیمارستانی هستند، تخصیص می‌دهد که برای آنها تزریق می‌شود. این امر جدیدی نیست و هرساله این اتفاق می‌افتد. به هر صورت در اپیدمی آنفلوآنزا به‌عنوان عفونتی که قابل‌پیشگیری با واکسن است خیلی مهم است که گروه‌های هدف را واکسن بزنیم. مطمئنا تعداد واکسن‌های موجود در بازار کفاف این اعداد را نمی‌دهد باید دید وزارت بهداشت چه برنامه‌ریزی‌ای در زمینه تولید داخلی و ورود واکسن به کشور خواهد داشت. آمار افرادی که واجب است این واکسن را در ایران دریافت کنند حدودا به ۲۰ میلیون نفر می‌رسد.»
اپیدمی آنفلوآنزا با سالانه یک میلیون نفر فوتی، قوی‌تر از قبل بازگشته است
آیا موج اخیر آنفلوآنزا در کشور تبدیل به یک اپیدمی حاد خواهد شد؟ قدرت انتقال این ویروس و بیماری‌زایی آن چقدر است؟ میزان مرگ‌ومیر و فوتی‌های آن در چه حدودی خواهد بود؟ اینها سوالاتی است که در مواجهه اولیه با موج شیوع ویروس از خود می‌پرسیم و میزان خطر را هم با توجه به پاسخ همین سوالات ارزیابی می‌کنیم. علیرضا ناجی در پایان گفت‌وگوی خود با «فرهیختگان» در پاسخ سوالات فوق گفت: «با توجه به اینکه دوسال است سیستم ایمنی افراد در دنیا با این ویروس‌ها برخورد نکرده، احتمال اینکه شمار بالایی از ابتلا به ویروس را در جامعه داشته باشیم، وجود دارد. در بیمارستان‌ها بیشتر کسانی که به‌علت بیماری‌های عفونی تنفسی بستری هستند، مبتلا به آنفلوآنزا هستند تا کووید. موج آن نیز بسیار زود شروع شده است. قبل از کووید معمولا در مهرماه این میزان شیوع آنفلوآنزا نداشتیم. امسال این میزان خیلی بالا رفته است. از اینکه این ویروس جدید آنفلوآنزا چقدر بیماری‌زایی دارد و چقدر قدرت انتقال دارد اطلاعات زیادی نداریم ولی احتمالا همچون آنفلوآنزاهای قدیم است. به هر صورت این ویروس مربوط به آنفلوآنزا نوع A است که در آن بیماری‌های شدید هم داریم. گروه‌هایی که ذکر کردیم افرادی هستند که می‌توانند مبتلا به نوع شدید بیماری شوند و واجب است که واکسن را دریافت کنند اما رعایت بهداشت نیز باید در دستور کار باشد. کسی که سرما می‌خورد برای جلوگیری از انتقال تمام بیماری‌های تنفسی ازجمله کووید و آنفلوآنزا باید پروتکل‌های بهداشتی را رعایت کند. قبل از کووید سالانه بین 700 هزار تا یک‌میلیون نفر در دنیا به‌دلیل ابتلا به آنفلوآنزا فوت می‌شدند و قبل از اینکه از کووید خبری باشد موارد مرگ‌ومیر بسیار در آنفلوآنزا داشته‌ایم. برای همین واکسن تزریق می‌کنیم. آزمایشگاه‌هایی در سراسر دنیا هرساله وضع آنفلوآنزا را پایش می‌کنند و به گزارش به سازمان جهانی بهداشت می‌دهند. همچنین هرسال واکسن‌های روزآمد شده‌ای از آنفلوآنزا را داریم. این بیماری بسیار بیماری مهمی است و سالانه حداقل سالانه 700-600 هزار نفر جان خود را در اثر ابتلا به آنفلوآنزا از دست می‌دهند. ضمن اینکه پیش‌بینی می‌شود این رقم امسال بیشتر هم باشد.»