علی صولتی، خبرنگار:مهرماه ۱۴۰۰ و در ابتدای تشکیل دولت سیزدهم، تحت پوشش بیمه پایه قرارگرفتن هزینه‌های درمان ناباروری و نازایی، در میان اولین مصوبه‌های هیات وزیران قرار گرفت، کمتر از یک سال بعد از ابلاغ این مصوبه به وزارت بهداشت، وزارت تعاون،کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه، هیات‌وزیران در اجرای تبصره (۳) ماده (۴۳) قانون جوانی جمعیت، ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات ناباروری را تصویب کرد تا روند درمان بیش از سه‌میلیون زوج نابارور تحت پوشش بیمه قرار بگیرد. پس از آن «علی بهادری جهرمی» سخنگوی دولت از همگانی شدن بیمه ناباروری خبر داد و گفت: «همه مراکز درمانی و بیمارستان‌های ارائه‌دهنده خدمات درمان ناباروری موظف به عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر پایه هستند و تمدید پروانه این مراکز و بیمارستان‌ها منوط به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه خواهد بود. سازمان بیمه سلامت مکلف است راجع‌به پوشش بیمه‌ای همه زوجین نابارور فاقد بیمه پایه اقدام کند.» براساس این مصوبه از این پس هزینه‌های درمان زوج‌های نابارور در مراکز دولتی تا ۹۰ درصد و در مراکز خصوصی تا ۷۰ درصد براساس تعرفه بیمه سلامت پرداخت می‌شود. اتفاقی که براساس معیار‌ها و استاندارد‌های جهانی در زمینه رایگان کردن هزینه‌های خدمات درمان ناباروری می‌بایست زودتر رخ‌می‌داد. همگانی شدن بیمه خدمات درمان ناباروری از دو جهت حائز اهمیت است، اول آن که بر خلاف اقداماتی مانند حذف آزمایشات غربالگری و محدود ساختن امکانات پیشگیری از بارداری، برای تحقق سیاست‌های جمعیتی یک راه مطلوب، منطقی و زودبازده است و دوم اینکه از آسیب‌های معضل ناباروری که زندگی سه‌میلیون زوج و جمعیتی نزدیک به 10 میلیون نفر را در کشور تحت‌الشعاع قرار داده، کاسته خواهد‌شد و دغدغه خانوار‌هایی که می‌بایست متوسط درآمدهای یک سال خود را صرف درمان مشکل ناباروری خود کنند تا بتوانند به داشتن فرزند امیدوار باشند را برطرف سازد. در این گزارش ضمن پرداختن به معضل ناباروری، عوامل بروز آن و آمار زوج‌های نابارور در کشور، به چرایی لزوم حمایت مالی دولت از زوج‌های نابارور و مثل همیشه چالش‌های بیمه‌ها در اجرای این تصمیم پرداخته و با کمک بررسی‌های آماری و استمداد از کارشناسان این حوزه سعی می‌کنیم نگاه دقیقی به این تصمیم اخیر دولت سیزدهم داشته باشیم.
متوسط نرخ باروری در دنیا ۱۵ درصد
«ناباروری به دو قسم ناباروری اولیه و ناباروری ثانویه است. ناباروری اولیه یعنی زوجی برای بارداری اول ناتوان باشند و ناباروری ثانویه یعنی زوجی که سابقا دارای فرزند شده‌اند و در سن باروری هستند، دچار ناباروری شده باشند. طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی ناباروری به «ناتوانی در بارداری در طول یک‌سال بدون پیشگیری» گفته می‌شود. در آمار‌های ارائه‌شده در سال ۲۰۱۳ حدود ۱۳ درصد از زوج‌های ایرانی نابارور بودند. این رقم از آمار کلی میانگین ناباروری در جهان که ۱۵درصد است قدری کمتر بود اما در گزارش ارائه‌شده توسط مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در آبان ۱۴۰۰ به نقل از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گفته شده؛ «نرخ ناباروری اولیه ۱۲ درصد و نرخ ناباروری ثانویه در کشور ۱۶ درصد است.» طبق این گزارش درمجموع حدودا سه‌میلیون زوج در کشور درگیر ناباروری هستند و سالانه ۷۰ تا ۹۰ هزار زوج به این آمار اضافه می‌شوند. اخیرا اما به ادعای پژوهشگاه رویان: «دریکی، دو سال اخیر آماری که از مرکز ناباروری ابن‌سینا منتشر شد، افزایش تعداد زوجین نابارور ایرانی را نشان داد که بین ۱۵ تا ۲۰ درصد است یعنی از میانگین جهانی هم کمی بالاتر رفته است.» بررسی «فرهیختگان» نشان می‌دهد آمار‌های اخیر درخصوص ناباروری در ایران چندان دقیق نیست؛ چراکه آخرین آمارگیری‌های بر پایه سرشماری و مطالعات تحقیقی جدی در این زمینه حداقل بیش از هفت‌سال است که به‌روز نشده‌اند. مقالات معتبر علمی هم که برمبنای بررسی نمونه‌های محدود آماری است نمی‌توانند داده‌های دقیقی را در این خصوص ارائه دهند. دبیر انجمن علمی باروری و ناباروری ایران درباره صحت و دقت داده‌های مرکز ناباروری ابن‌سینا به «فرهیختگان» می‌گوید: «آمار ناباروری در ایران که توسط مرکز ناباروری ابن‌سینا منتشر شد، مربوط به الان نیست، مربوط به بیش از یک دهه پیش است که حدودا 20 درصد بود. آمار هم مبتنی‌بر سرشماری نبود بلکه صرفا یک برآورد بود. مطالعه‌ای بود که برمبنای آن برآوردی را اعلام کردند.»
آمار 3 میلیونی زوج‌های نابارور در ایران
با وجود این کارشناسان آمار ناباروری در ایران را به چند دلیل بیشتر از میانگین جهانی می‌دانند. حمید چوبینه، دبیر انجمن علمی باروری و ناباروری ایران در گفت‌وگو با «فرهیختگان» این دلایل را این‌طور تشریح می‌کند: «درواقع ما به دلیل اینکه مساله خانواده و فرزندآوری در کشور شرایط و ضوابط خود را دارد و خیلی از افراد به‌نوعی پیش از زندگی زیر یک سقف و عقد و ازدواج نمی‌خواهند صاحب فرزند شوند، به همین جهت موضوع فرزندآوری و به‌دنبال آن ناباروری هم قدری متفاوت‌تر از کشورهای دیگر است. میانگین جهانی ناباروری همان 15-10 درصد است اما به این دلیل که قدری سن ازدواج در مملکت ما بالا رفته و افراد تا ازدواج نکنند صاحب فرزند نمی‌شوند، وقتی ازدواج می‌کنند مقداری به خود زمان می‌دهند، چون برخی تصور می‌کنند باید مدتی با هم زندگی کرده و بعدا صاحب فرزند شوند. این امر سبب شده ناباروری ثانویه به این مشکلات ناباروری در ایران اضافه شود که به دلیل سبک زندگی در کشور ماست. بنابراین آمار ما قدری از متوسط جهانی در این زمینه بیشتر نشان داده می‌شود که طبیعی است. این خیلی موضوع پیچیده‌ای نیست و همین دست تفاوت‌های موجود در سبک زندگی و فرهنگ می‌تواند مشخص‌کننده وضعیت ناباروری در کشور باشد.» این عضو هیات‌علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران همچنین درخصوص صحت آمار تخمینی سه‌میلیون زوج نابارور در ایران به «فرهیختگان» گفت: «این آمار می‌تواند منطقی باشد. اگر در نظر بگیریم یک‌پنجم جمعیت مزدوج ما نابارور هستند، این آمار می‌تواند استخراج شود. یک‌پنجم زوجین ما طبق آمار و وضعیتی که الان در جامعه داریم در خطر ناباروری هستند. جوانان ما الان در سنین بالاتر ازدواج می‌کنند، یعنی اضافه بر ناباروری‌های ژنتیکی و اولیه که وجود دارد ناباروری‌های ثانویه هم به اینها اضافه می‌شود، علاوه‌بر اینکه تمام اجزای بدن انسان به مرور پیر می‌شوند و قدرت آنها پایین می‌آید. خانمی که دوران سیکل جنسی‌اش تقریبا تا سن 50 سالگی است، یعنی بهترین دوران بچه‌دار شدن وی 22 تا 29 سالگی است. این خانم تازه در 40 سالگی ازدواج می‌کند یا آقا در 40 سالگی ازدواج می‌کند. زمانی که قدرت تولیدمثل این افراد پایین آمده است. ضمن اینکه اشخاصی در جامعه هستند که با توجه به استرس‌ها، تغذیه، شرایط روحی و روانی، عفونت‌هایی که آقا یا خانم می‌تواند داشته باشد یا صدمات جسمی که می‌تواند به آنها وارد شود امکان دارد دچار مشکل ناباروری شوند.»
حمایت از زوج‌های نابارور افزایش 2 تا 4 میلیونی جمعیت را طی یک‌سال به همراه خواهد داشت
چوبینه ضمن اشاره به اهمیت کمک به زوج‌های نابارور برای تحقق سیاست‌های جمعیتی کشور در گفت‌وگو با «فرهیختگان»، در ادامه صحبت‌هایش نقش این اقدام در افزایش جمعیت مطلوب در ایران را این‌گونه توضیح داد: «اینکه واقعا نیاز است به جمعیت کشور اضافه شود یا خیر، یک موضوع اجتماعی است اما در بعد تخصصی نظر ما این است که بهتر است کسانی صاحب فرزند شوند که خودشان داوطلب فرزندآوری هستند. بهترین و مناسب‌ترین گروه داوطلبان هم همین افراد نابارور هستند. امکان دارد خانواده‌ای دو، سه فرزند داشته باشد و تمایلی به فرزندآوری بیشتر نداشته باشد، حالا به دلایل فرهنگی، اقتصادی و اجتماعی و... این خانواده‌ها دلایل خود را دارند. اینکه این افراد را اگر از یک‌سری خدمات پزشکی و امکانات جلوگیری و امثالهم محروم کنیم، امکان دارد خطراتی مثل سقط جنین غیرقانونی و مسائلی که با بحث بهداشت پزشکی سازگار نیست، برای آنها اتفاق بیفتد یا به‌نوعی موجب بالارفتن آمار فرزندان ناخواسته شود که این روز‌ها سر راه می‌گذارند و یک مساله و بحران اجتماعی از آن منبعث می‌شود. اما کسانی که خود داوطلبانه اعلام آمادگی کرده‌اند که صاحب فرزند شوند و نابارور هم هستند، خیلی خوب است که به اینها کمک کنیم. جمعیت این خانواده‌ها هم کم نیست. به‌عنوان مثال سه‌میلیون زوج نابارور در کشور وجود دارد و چنانچه از این سه‌میلیون زوج حدودا 80-70 درصد با خدمات بیمه ناباروری صاحب فرزند شوند، قریب به دومیلیون زوج می‌توانند تا یک یا دو فرزند داشته باشند و درنهایت دو تا چهار میلیون نفر به جمعیت کشور در پروسه‌ای یک تا دو ساله اضافه خواهد شد که عدد بسیار خوبی است، ضمن اینکه این خانواده‌ها از پیش برای فرزندآوری اعلام آمادگی کرده‌اند، این یعنی بستر خانواده برای آنها مهیا و آماده است. پس فشار، زحمت و استرس فرزندی ناخواسته به دوش آنها نخواهد افتاد، حتی جلوی وضعیت ازهم‌پاشیدگی و افسردگی این خانواده‌ها نیز گرفته می‌شود.»
هزینه درمان ناباروری در ایران بیش از متوسط درآمد یک‌سال خانوار ایرانی است
هزینه‌های درمان ناباروری بدون بیمه تکمیلی نازایی بسیار سنگین است. درمان در مراکز خصوصی حداقل تا 20 میلیون تومان و دوره درمان کامل حداقل تا 50 میلیون تومان هزینه در پی دارد. این بدان معناست که هر خانوار ایرانی، برای یک دوره کامل درمان باید درآمدهای نزدیک به یک‌سال از زندگی خود را صرف درمان ناباروری کند و روشن است که این امکان برای اکثر زوج‌های نابارور وجود ندارد. دبیر انجمن علمی باروری و ناباروری ایران درباره برآورد این مرکز از هزینه‌های ناباروری برای یک زوج در ایران به «فرهیختگان» می‌گوید: «هزینه‌ها با توجه به وضعیتی که مصارف پزشکی دارد و تجهیزاتی که به سختی وارد می‌شوند زیاد است. با توجه به اینکه خیلی از تجهیزات ما به سختی وارد می‌شوند، سرمایه‌گذاری در این زمینه سنگین شده است. بخشی از هزینه‌هایی مثل نیروی انسانی و پزشک، پرستار، ماما و کادر مختلف درمان در حوزه‌های مختلف متغیر است، یک بخشی سرمایه‌گذاری ساختمانی، فضا و امکاناتی از این قبیل است، بخشی نیز سرمایه‌گذاری تجهیزات پزشکی است و بعد از این وقتی این مراکز راه‌اندازی می‌شوند مصارف پزشکی است. الان خیلی پرهزینه است. یک کیت آزمایشگاهی، یک سوزن تزریق اسپرم را در نظر بگیرید، در یکی، دو سال اخیر 10 برابر شده است. ولی تعرفه‌ها به نسبت این افزایش قیمت، افزایش نداشته است. این باعث می‌شود کیفیت خدمات پایین بیاید. به لحاظ پزشکی واقعا حرف‌های بسیاری برای گفتن در دنیا داریم اما محدودیت‌ها می‌تواند در آینده آسیب‌های جدی به صنعت پزشکی وارد کند.»
ناباروری یکی از 3 عامل اصلی طلاق در کشور است
این کارشناس حوزه ناباروری و نازایی همچنین ناباروری را یکی از سه عامل اساسی طلاق می‌داند و درخصوص ناباروری به‌مثابه یک آسیب مخرب توضیح می‌دهد: «همان‌طور که می‌دانید یکی از سه عامل اساسی طلاق همین ناباروری است. بنابراین ارائه خدمات رایگان ناباروری می‌تواند از حیث فرهنگی بسیار مفید باشد و سیاست‌هایی که نظام جمهوری اسلامی ایران در راستای افزایش موالید در نظر گرفته است و نیازی که در این زمینه وجود دارد، بخش زیادی از این نیاز را پاسخ می‌دهد. اگر بگوییم سه‌میلیون زوج نابارور در کشور هستند، سه‌میلیون خانواده و اطرافیان آنها یعنی یک جمعیتی قریب به 10 میلیون نفر در کشور درگیر این مساله هستند. اگر مشکل اینها حل شود برای آحاد جامعه خوب است. ضمن اینکه این سیاست‌هایی که بدان اشاره شده می‌تواند وضعیت معیشتی جوانان را بهتر کند، اشتغال برای آنها بیشتر فراهم شود تا تن به ازدواج و بعد تن به داشتن فرزند دهند، زوج‌هایی که درحال حاضر نابارور هستند به نظر من به‌عنوان جامعه نمونه گام موثر و مفیدی می‌توانند باشند. پس وجود پوشش بیمه همگانی در این حوزه خیلی خوب است و می‌تواند ناباروران را به‌خوبی حمایت کند یعنی یک نهاد حامی اگر وجود داشته باشد که رابطه مالی بین بیمار و پزشک را از بین ببرد این بسیار ارزشمند است. در خیلی از کشورهای دنیا نیز اینچنین است، یعنی افراد سلامت خود را از حاکمیت و حکومت خود می‌خواهند و تا آنجا که برمبنای مالیات و موضوعات اقتصادی مهم است، این اتفاق برای آنها رقم می‌خورد.»
رایگان شدن خدمات درمان ناباروری مطابق استاندارد‌های جهانی
پس مصوبه دولت در زمینه همگانی‌شدن بیمه ناباروری، پوشش بیمه‌ای همه زوجین نابارور فاقد بیمه پایه مطابق آیین‌نامه بند «الف» ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه رایگان می‌شود. به گفته مسئولان بیمه سلامت ایران؛ «زوجین نابارور فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای باید با آزمون وسع تحت پوشش بیمه‌همگانی قرار گیرند. آن دسته از زوجینی که دچار سقط مکرر شده و بارداری موفقی نداشتند در گروه ناباروری قرار می‌گیرند.» همچنین هزینه‌های خدمات تشخیصی و درمانی ناباروری و خدمات تخصصی ناباروری شامل (IUI, IVF, ICSI , FET) براساس ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش دولتی، عمومی غیردولتی و خیریه و خصوصی طرف قرارداد با خودپرداخت معافیت (فرانشیز) تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار گرفته است. اتفاقی که گویا می‌بایست زودتر در نظام سلامت کشور رخ‌می‌داد به این جهت که بسیاری از کشورها مدت هاست خدمات ناباروری را همگانی کرده‌اند. به گفته چوبینه، عضو هیات‌علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران؛ «بیمه‌ها سطوح مختلف دارند. بیمه ناباروری هم در اکثر کشورها وجود دارد یعنی کسی که بیمار خاصی دارد، پزشک تایید می‌کند، در سیکل درمان می‌رود و در مسیر درمان قرار می‌گیرد، امکان دارد زمان برای او مساله شود و در سرویس‌های درمانی‌ای که می‌خواهد قرار بگیرد، ارائه خدمات برایش با تاخیر زمانی همراه باشد اما این قیوداتی که آنها دارند متاسفانه ما در سرویس‌های درمانی و بیمه‌ای نداریم. یک زمانی امکان دارد عدم رعایت دستورالعمل‌های پزشکی بار سنگینی را در عرصه درمان برای صنعت بیمه به وجود بیاورد یعنی درمان‌های گاه‌وبیگاه و بدون برنامه، چون مسیر درمان مسیر نامشخصی است. سیستم ارجاع خوب و سیستم پزشک خانواده در کشور متاسفانه موفق نبوده است. الان بحث روز همین است و آقای رئیس‌جمهور نیز اشاره کرده‌اند که می‌توان این بحث زمین مانده را به سرانجام رساند. اگر رابطه مالی بین پزشک و بیمار نباشد واقعا در همه زمینه‌ها مخصوصا بیمه ناباروری مفید است. اگر سه میلیون زوج نابارور در کشور باشند، خانواده‌های زیادی تحت‌تاثیر این ارائه خدمات خواهند بود.»
20 درصد از عوامل بروز ناباروری ناشناخته هستند
به گفته یک کارشناس مامایی پژوهشگاه رویان «حدود ۴۰ درصد از این عوامل بروز ناباروری مربوط به مردان و ۴۰ درصد نیز مربوط به زنان است؛ حدود ۲۰ درصد نیز عامل نازایی مشترک یا ناشناخته است. یعنی حتی بعد از بررسی‌ها و آزمایش‌های مختلف هم هیچ علت شناخته‌شده‌ای برای ناباروری زوجین یافت نمی‌شود که علم هنوز این عوامل را به‌طور دقیق نشناخته است.» از فاکتورهای محیطی و افزایش سن ازدواج تا نقش ژنتیک در ناباروری و اختلالاتی که منجر به سقط جنین می‌شوند، عوامل موثر بر بروز ناباروری هستند. دبیر انجمن علمی باروری و ناباروری ایران درباره عوامل بروز ناباروری به «فرهیختگان» می‌گوید: «وقتی می‌گوییم عوامل محیطی، عوامل محیطی همه عوامل را دربرمی گیرد، از استفاده از یک لپ‌تاپ برای جوان 20-18 ساله که با خطرات نحوه استفاده از آن آشنا نیست، لپ‌تاپ را روی پاهای خود قرار می‌دهد و درجه حرارت بالای این لپ‌تاپ روی پاهای او قرار می‌گیرد و به بیضه‌ها آسیب وارد می‌کند تا کسی که در کوره آجرپزی کار می‌کند، نانوایی که در معرض آتش قرار می‌گیرد، مسائل دیگری که شغلی است یا مسائل محیطی و آلودگی‌هایی که وجود دارد، تغذیه‌ای هم که گاهی انجام می‌شود از عواملی بشمار می‌رود که بر بروز ناباروری موثر است. حتی ممکن است فردی بیماری‌ای بگیرد و آن بیماری روی سیستم تولیدمثل فرد اثر بگذارد. اینها مجموعه عوامل محیطی است. به غیر از مسائل ژنتیکی که یک فرد ممکن است دستگاه تولید‌مثلش از بچگی دچار مشکل باشد یا در گذر زمان تولید سلول‌های جنسی‌اش اتفاق نیفتد، این عوامل گسترده و مختلفند.»
چالش بیمه‌ها در محقق ساختن خدمات رایگان ناباروری
روشن است که صرفا با ابلاغ یک مصوبه نمی‌توان همگانی و رایگان شدن بیمه خدمات ناباروری در کشور را تحقق بخشید و مواجهه با بیمه‌ها در این زمینه مثل همیشه چالش‌های خاص خود را دارد. «حمید چوبینه» دبیر انجمن علمی باروری و ناباروری ایران در گفت‌وگو با «فرهیختگان» درخصوص چالش بیمه‌ها در مسیر محقق ساختن بیمه همگانی ناباروری می‌گوید: «اما و اگر مهم این است که آیا صنعت بیمه ما تاکنون در موضوعات پزشکی تکالیف خود را نسبت به مراکز درمانی و نسبت به بیمه شده‌ها درست انجام داده یا خیر. فرض کنید دانش‌آموزی داریم که در درس‌های مختلف نمره بالاتر از 8 نمی‌گیرد، بعد به او می‌گوییم خلبانی یاد بگیرد! این فرد چطور می‌تواند از عهده انجام این کار برآید وقتی در باقی زمینه‌ها نمره خوبی نداشته است؟ اینکه کار مهم و تکلیفی از او بخواهیم و بگوییم همه مسافران با این هواپیما که ایشان خلبان آن است، پرواز کنند. اینکه تکلیفی بگوییم بیمه‌ناباروری برای همه لحاظ شد، تکلیف است. اینکه بگوییم همه مراکز درمانی باید با تمام بیمه‌ها قرارداد ببندند و اگر نبستند مجوز آنها تمدید نمی‌شود، نشدنی است. با چه مکانیسمی می‌خواهیم ظرفیت‌های پزشکی خود را توسعه دهیم؟ در عرصه پزشکی تاکنون حرف‌های بسیاری برای گفتن داشتیم. اگر بخواهیم محدودیت‌های مختلف و گوناگون را به این صنف تحمیل کنیم نتیجه‌اش همین آمار خروج از کشور بیش از حدی است که بهترین پزشکان و اشخاصی که مال این مملکت هستند، از این کشور می‌روند و وارد حرفه‌های دیگر می‌شوند. واقعا نقش رسانه در این زمینه مهم است. رئیس‌جمهور محترم و رهبری‌معظم سیاست‌هایی را ابلاغ می‌کنند، چهارچوب‌شناسی و کارشناسی در اجرای این سیاست‌ها امر خیلی مهمی است که چنانچه درست انجام نشود به ضد خود تبدیل خواهد شد. غیر از این مسائل، در بحث اصلی ما اینکه رابطه مالی بین پزشک و بیمار نباشد مهم است. ضمن اینکه از دولتمردان عزیز و از رهبری معظم انقلاب که بحث قابل توجهی را عنوان کردند، مخصوصا در موضوع ناباروری و سیاست‌های تدوین‌شده بیمه‌ای که می‌تواند کمک‌کننده باشد، خواهش دارم مسائل و چالش‌های حوزه درمانی را نیز لحاظ کنند. این موضوعات ضمن اینکه برای پزشک مهم است نباید ارتباط مالی مستقیم با بیمار داشته باشد، این امر رابطه بیمار و پزشک را حکیمانه می‌کند و پزشک همچون طبیب سابق می‌شود تا بحث‌های تکمیلی به‌گونه‌ای نشود که آسیبش متوجه بیمار گردد. اگر این رابطه درست تعریف نشود و ارتباطات مالی به خوبی و درست تنظیم نشوند، آسیب‌های جدی متوجه بیمار خواهد شد و نتیجه‌های دلخواه از این سیاست‌ها گرفته نخواهد شد.»
