ابوالقاسم رحمانی، دبیرگروه جامعه: بالاخره بعد از مدت‌ها کش‌وقوس و شل‌کن سفت‌کن‌های بادلیل و بی‌دلیل، از امروز قرار شد نسخه‌نویسی کاغذی حذف و نسخ الکترونیکی جایگزین شوند تا دیگر خبری از دفترچه‌های بیمه نباشد و صرفا با ارائه کدملی امور مربوط به ویزیت بیماران و تجویزات دارویی انجام شود. در ارتباط با این ماجرا، از همان ابتدای طرح مساله تا همین امروز که عملا اجرای آن کلید خورد، انتقادها و پیشنهادهای مختلفی طرح و بیان شد که در جمع‌بندی همه آنها می‌توان این‌طور گفت که با هیچ‌کدام از دلایلی که مخالفان طرح می‌کنند، نمی‌توان مخالف اجرای چنین طرحی بود. یا به بیان یکی از کارشناسان این حوزه، هیچ دلیلی نمی‌تواند و در قواره‌ای نیست که اجرای آن را مختل و منحل کند و حتی به تاخیر بیشتر بیندازد.
نسخه‌نویسی الکترونیکی، از امروز
در ارتباط با اجرای این طرح، شهرام غفاری مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین‌اجتماعی گفت: «به موجب قانون از اول دی‌ماه، نسخه‌نویسی الکترونیک الزامی و اجباری است نه برای تامین‌اجتماعی بلکه برای کل کشور. خوشبختانه سازمان تامین‌اجتماعی تجربه خوبی در این زمینه دارد و از سه، چهارسال قبل برای توسعه نسخه‌نویسی الکترونیک به‌ویژه در مراکز ملکی خود اقدام کرده است. از نظر ما همه‌چیز برای حذف نسخ کاغذی از امروز آماده است. البته برخی مراکز دولتی و دانشگاهی و پزشکان ممکن است مشکلاتی داشته باشند که تمهیدات لازم دیده شده و ان‌شاءالله هیچ مشکلی برای مردم ایجاد نخواهد شد و بیمه‌شدگان کماکان می‌توانند به مراکز درمانی مراجعه و از خدمات مورد نیاز بهره‌مند شوند. از پزشکان و موسسات می‌خواهیم همکاری کنند و در اجرای قانون اهتمام ورزند؛ هر مشکلی اعم از قطع برق و اینترنت پیش آمد پزشک و بیمه‌شده نگران نباشند زیرا همچون سابق می‌توانند از نسخ کاغذی در آن شرایط استفاده کرد. سوءاستفاده در نظام نسخه‌نویسی مانند هر حوزه دیگری ممکن است وجود داشته باشد، چه روی کاغذ و چه سیستم‌های مکانیزه. خوشبختانه نظارت در سیستم‌های الکترونیک راحت‌تر است. تمهیدات در این زمینه نیز انجام شده، ولی کامل نیست و هرچه پیش می‌رویم کامل‌تر می شود. امروز اگر کدملی بیمه‌شده‌ای همزمان در دو استان استفاده شود ما سریع متوجه و رسیدگی می‌کنیم درحالی که در نسخه‌نویسی کاغذی این امکان فراهم نبود. فرآیندها از منظر پایش، هوشمندانه‌تر شده، ولی سیستم‌ها نیاز به توسعه دارند. سیستم‌های نسخه‌نویسی در دنیا چندده سال است که شروع شده اما در کشور ما سه، چهارسال است که به‌صورت جدی شروع شده و از فردا، اول دی‌ماه به‌طور جدی و سراسری توسعه می‌یابد. امید است همه همکاری کنند که هم نسخه‌نویسی مکانیزه به‌خوبی پیش رود و پرونده الکترونیکی درمان کامل و هم سیستم‌های پایش کامل‌تر شوند و مردم راحت‌تر خدمات بگیرند.»
مشکل زیرساخت، همچنان هم وجود دارد
یکی از اصلی‌ترین کلیدواژه‌ها در اجرا یا عدم اجرای نسخه‌نویسی الکترونیکی، عدم آمادگی زیرساخت‌ها بوده و گویا همچنان هست. برای مثال روز گذشته، محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اینکه میانگین کشوری اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک در بیمه‌شدگان سلامت کشور ۸۰درصد است، افزود: «این برنامه در برخی استان‌ها به ۱۰۰درصد رسیده است و حداقل ۹استان نیز بیش از ۹۰درصد برنامه را عملیاتی کرده و نسخ به‌صورت الکترونیک پرداخت می‌شود. بیمه سلامت وظایف مربوط به خود را از نظر فراهم کردن زیرساخت‌ها ازجمله سامانه استحقاق‌سنجی و سامانه نسخه‌نویسی الکترونیک انجام داده و آن را دراختیار تمام سازمان‌ها و ذی‌نفعان قرار داده است. بخشی از این اقدام مربوط به اتصال موسسات، مراکز و مطب‌ها برای اجرای نسخه‌نویسی است که امیدواریم در روزهای باقی‌مانده وارد این سامانه‌ها شوند. سازمان‌هایی که هنوز این اقدام را انجام نداده‌اند، ممکن است در پرداخت دچار مشکل شده و در پی آن موسسات و مردم نیز با چالش مواجه شوند که باید هرچه سریع‌تر نسبت به این موضوع اقدام کنند. پیشنهاد ما این بود که درصدی از نسخ همچنان به‌صورت کاغذی باشد تا درصورت قطعی اینترنت مشکلی ایجاد نشود که نیازمند موافقت مسئولان مربوطه و قانونگذاران است. باید توجه داشت که کل این پروسه تنها مربوط به بیمه سلامت نیست، بلکه بیمه سلامت مجری این اقدام با مراکز طرف قرارداد مربوط به خود است. فراهم کردن زیرساخت‌ها با مراکز غیرطرف قرارداد طبق قانون با سازمان نظام پزشکی و سازمان‌های مربوطه است. برخی اظهارنظرها درخصوص فراهم نشدن زیرساخت‌ها مربوط به مراکز غیرطرف قرارداد با سازمان است. سازمان بیمه سلامت ایران متولی اصلی نسخه‌نویسی الکترونیک در کشور نیست و تنها بخشی را که مربوط به ذی‌نفعان خود است انجام می‌دهد، از این جهت برخی همکاران شاید قانون را خوب مطالعه نکرده و همه جوانب کار را در نظر نگرفته‌اند.»
نسخه‌نویسی و ماجرای شفافیت
برای بهتر روشن شدن ماجرا و بیان سایه و روشن‌های این اقدام بزرگ، با داریوش چیوایی، کارشناس حوزه سلامت گفت‌وگویی انجام دادیم و او ضمن تایید مفیدبودن اجرای این طرح به «فرهیختگان» گفت: «بگذارید در شروع گفت‌وگو بگویم که هیچ‌کدام از ایراداتی که اعلام می‌شود مانع اجرای این طرح نمی‌شود. برخی اذعان دارند امضای الکترونیک پزشکان چه می‌شود، این امضا به چه معناست؟ تراکنش‌های مالی کشور به‌مراتب حساس‌تر و با رقم‌های بزرگ‌تر است. من به یاد ندارم گفته باشند سیستم مالی کشور هک شده است. مشکل خاصی در این زمینه وجود نداشت. هیچ ایرادی که جلوی اجرای طرح را بگیرد وجود ندارد. از این اشکالات که می‌گویید تامین‌اجتماعی یک سامانه دارد و بیمه سلامت سامانه دیگری دارد درست است، چرا بیمه نیروهای مسلح در این سامانه نیست، چرا بیمه‌های تکمیلی نیستند، چرا ارجاعات دیده نمی‌شود، هیچ‌یک از اینها مانع طرح نیست. نسخه را پزشک در پورتال ثبت کند، داروخانه نسخه را می‌بیند و به بیمار تحویل می‌دهد. اینترنت هم سیم‌کشی ندارد، یک پورتال است و می‌توانند وارد آن شوند و اطلاعات را با کدملی ببینند. هیچ مانعی در این خصوص نیست، حتی برق نباشد می‌توانند نسخه کاغذی بنویسند. ظرف ۴۸ساعت مشکل اینترنت حل می‌شود. از نظر عزم انجام کار مشکل است. ۱۸ایراد به جاهای مختلف ارائه شد، من می‌توانم هزار ایراد بنویسم، ولی مانع اجرا نیست. اگر این ۱۸مورد را رفع کنید، چطور؟ اجرای طرح آرمانی می‌شود.
اساسا سیاستگذاری یک چرخه است، اصولا باید اجرا کنید که با کفی از زیرساخت‌ها باشد. با کف زیرساخت‌ها اجرا می‌کنید و آسیب جدی وارد نمی‌کند، نهادی را مختل نکند، این کف داستان است و باید اجرا شود. وقتی از کف به سقف می‌رسید که کار را اجرا کنید. وقتی اجرا کنید درمی‌آید چه اتفاقی افتاده است، مسیر بررسی می‌شود، ارزیابی می‌شود، بازطراحی می‌کنید و دوباره وارد چرخه می‌شود. این طرح باید اجرا شود و مانعی برای اجرا وجود ندارد. قطعا طرح آرمانی نیست، ولی آرمانی‌شدن آن بستگی به اجرای آن دارد. زمانی آرمانی می‌شود که به اجرا برسد تا بدانیم در گام بعدی باید چه کنیم. آنچه نگرانی درموردش وجود دارد و در قانون برنامه چهارم توسعه پرونده‌ای تا امروز وجود داشته، مساله خاص سیاستگذار و مجری است. اینکه نمی‌خواهم شفاف شوم، نمی‌خواهم حساب‌وکتاب‌های من شفاف شود، اینکه بیمارستان درآمد کسب می‌کند، واضح است درآمد بیمارستان روی این است که تقاضای القایی ایجاد کند، موردی در پرونده بیمار بنویسد که ارائه نشده باشد. نمی‌توان ارزیابی کرد، موردی می‌توان ارزیابی کرد و درنهایت مشخص می‌شود چند درصد اضافه بود. در سیستم الکترونیک است که می‌توان فهمید این پزشک، این بیمارستان، این کد دفترچه، چقدر از نرمال دور بوده که بتوان بررسی کرد.
بحث این است که الکترونیکی‌شدن به‌نفع سیستم موجود نیست، به‌نفع ذی‌نفعان نیست. تعرفه‌ها غیرواقعی است و در این مسیر می‌روند تا بیمارستان اداره شود، بنابراین شفاف شدن سیستم به‌نفع افراد موجود نیست. سیستم ارائه خدمت با الکترونیکی شدن شفاف می‌شود. کمااینکه این قانون ۱۴سال پیش گذاشته شد، برای شفاف شدن ارائه خدمت در این دوسال در مسیر اجرا قرار گرفته است. درطول زمان ایرادها وجود دارد و مشخص می‌شود. در این مسیر می‌توان تعرفه‌ها را واقعی کرد، وقتی در اشل بزرگ اجرا شود، مشکل حل می‌شود. وقتی در پرونده الکترونیک باشد این امکان وجود دارد. این مشکلات هم رفع و ایرادها هم برطرف می‌شود. اشکال اجرایی وجود ندارد. اشکال غیرقابل اجرا در این طرح نداریم. یک‌سری ایرادها می‌گویند پزشک نمی‌تواند با سیستم کار کند، آموزش دهید هم نمی‌شود، این را قبول دارم ولی مشکلی نیست که کلیت طرح را زیرسوال ببرد. اعداد و ارقام اعلام‌شده، کار شدنی شده است. تامین‌اجتماعی اجرا کرده است، داخل تامین‌اجتماعی ۹۹درصد اجرا شده، در مراکز دیگر ۸۰درصد اجرا شده است. اگر الان فشار آمده و از نظر هزینه‌ای تحت فشار هستیم، بعدا مشکل‌تر هم می‌شود. این طرح الان باید اجرا شود، جزء مواردی است که الان به‌نفع پزشک، بیمار و سیستم است. منفعت پزشک بعدها بیشتر هم خواهد شد. درباره مزیت‌های نسخه الکترونیک باید گفت یکی از چهار کلان سیستم پرونده الکترونیک نسخه است، کیفیت را افزایش می‌دهد، تداخل دارویی را به حداقل می‌رساند، هزینه داروی بیمار را کاهش می‌دهد و در بحث پاراکلینیک اجازه هزینه عکس‌برداری اضافه نمی‌دهد. اساسا ایجاد پرونده الکترونیک سلامت مزیت زیادی دارد که در اجرا قابل کشف است. به همین نسبت هم مساله و مشکل ممکن است داشته باشد، ممکن است مساله امنیت داشته باشد، می‌توان تعامل کرد و این را حل کرد. اینها قابل حل است. بحث پزشکانی که نمی‌توانند کار کنند قابل تعامل است. استثنا هم شود، مشکلی نیست. بحث نبود کامپیوتر را قویا رد می‌کنم، می‌توان الان هزینه کرد که به‌مرور زمان قابل جبران است. تمام ایرادهایی را که بیان شد جواب دادم. درمورد عدم استقبال پزشکان از آموزش، یک‌سری جوان هستند که استقبال می‌کنند و یک‌سری با تعامل قابل حل است. به‌نظرم مساله خاصی ندارد. منتها دوستان شفافیت را نمی‌خواهند و یک مشکل بزرگ همین است. شفافیت نه در درآمد، بلکه در عملکرد است. الان هم می‌توان عملکرد را ارزیابی کرد ولی کسی دنبال آن نمی‌رود.»