ابوالقاسم رحمانی، دبیرگروه جامعه: اگر خاطرتان باشد، همین شنبه، یعنی فردای روز پرستار، گزارش مفصلی از وضعیت پرستاران در کشور و مطالبات‌شان آماده و منتشر کردیم. هم از ماجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری گفتیم، هم ماجرای جذب و استخدام پرستاران و هم مهاجرت آنها به سایر کشورها! گزارش کاملی بود، منتها روز گذشته رهبری دیداری با جامعه پرستاری کشور و خانواده مدافعان سلامت داشتند و در این دیدار نکات و مسائل مهمی طرح شد که لزوم تهیه این گزارش را هم ایجاب می‌کرد. در ادامه بخشی از اظهارات رهبری در این دیدار را مرور می‌کنیم، اما عجالتا بدانید که مهم‌ترین مساله‌ای که مطالبه و دغدغه اصلی پرستاران هم هست و رهبری هم به آن اشاره کردند، قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است. البته این قانون سال‌هاست نقل محافل مختلف و گعده‌های سیاستگذاری و تصمیم‌گیری در این حوزه است، منتها هم موافقان و هم مخالفان استدلال‌هایی طرح می‌کنند و به‌نوعی اجرایی شدن یا نشدن آن تبدیل به یک جنگ فرسایشی بین همین موافقان و مخالفان شده است. در ادامه هم نظر موافق و هم مخالف این قانون را مرور خواهیم کرد.
تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری و امنیت شغلی اصلی‌ترین مطالبات پرستاران
رهبر معظم انقلاب اسلامی صبح دیروز در دیدار جمعی از پرستاران و خانواده‌های شهدای مدافع سلامت، موضوع مطالبات پرستاران را مورد تأکید قرار دادند و گفتند: «مطالبه اصلی پرستاران در یک جمله «تقویت جامعه پرستاری» است که ضرورتی برای حال و آینده کشور به‌شمار می‌رود. قضیه کرونا نشان داد اگر جامعه پرستاری تقویت نشود، در بزنگاه‌ها ضربه خواهیم خورد. قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری ۱۴سال قبل تصویب شده، اما متأسفانه تا روزهای آخر دولت قبل حتی آیین‌نامه‌های اجرای آن تنظیم نشده بود که اصرار دارم در این دولت، وزارت بهداشت مساله تعرفه‌گذاری را دنبال و اجرا کند. در برخی مقاطع ازجمله در دوره کرونا فراخوان‌هایی برای کار پرستاری داده شده است، اما با پرستاران قراردادهای کوتاه‌مدت بسته شده و پس از مدتی آنها را مرخص کرده‌اند، درحالی‌که پرستار باید امنیت شغلی داشته باشد و نباید همچون کارگر فصلی به آن نگاه شود.» رهبری مضاف‌بر شبکه مسائل و مطالبات پرستاران به موضوعات داغ این روزهای جامعه پزشکی کشور و مشخصا مساله افزایش ظرفیت پزشکی هم اشاراتی داشتند. حضرت آیت‌الله خامنه‌ای، توزیع پزشک در مناطق مختلف را ناعادلانه دانستند و افزودند: «درباره مساله کمبود یا کافی بودن پزشک اظهارنظر نمی‌کنم، اما توزیع پزشک در مناطق مختلف کشور عادلانه نیست که این مساله باید موردتوجه قرار بگیرد.»
تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، به نفع پرستار، بیمه و مردم، به ضرر پزشکان!
پیرو فرمایشات رهبری و همچنین پررنگ بودن مطالبه اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری با محمد شریفی‌مقدم، دبیرکل خانه پرستار ایران گفت‌وگویی انجام دادیم. سوال اصلی و اساسی این گفت‌وگو هم این بود که اولا به‌طور خلاصه این قانون چیست و چه آورده‌ای برای پرستاران خواهد داشت. شریفی‌مقدم گفت: «من از کسانی بودم که کار کارشناسی این قانون را انجام دادم. همه کارشناسان را دعوت کردیم که اعم‌از حقوقی‌ها، مالیاتی‌ها، فنی‌ها و پرستاران بودند. اساس این قانون به قبل از سال 76 که یک مدل پرداخت در کشور ما بود که به آن حقوق ثابت گفته می‌شد برمی‌گردد. به یاد دارم در سال 68 که بیمارستان امام(ره) بودم، فیش‌ها را روی میز می‌ریختند، پزشک 10هزار تومان می‌گرفت، سرپرستار 7 هزار تومان و پرستار 5 هزار تومان دریافت می‌کرد. اختلاف سقف و کف دوبرابری بود. در سال 78 طرحی به‌عنوان طرح نوین خودگردانی بیمارستان وجود داشت که با همین ادبیاتی که در طرح تحول پزشکان دکتر قاضی‌زاده عنوان کرد که باید حضور پزشکان بیشتر شود و غیره، اینها را باید علاوه‌بر حقوق یک‌سری خدمات بدهند و تعرفه‌گذاری شود. مثلا 500 خدمت تعریف شد که الان 7 هزار خدمت شده است. این تعرفه‌ها تحت عنوان حق‌العمل پزشک تایید می‌شد، اما در عملی که پزشک انجام می‌دهد از در ورودی یعنی نگهبان، اورژانس، اتاق عمل و... نقش دارند. 65 درصد از این را پزشک متخصص دریافت می‌کرد، 5 درصد در حساب دانشگاه می‌رفت، 10 درصد به بیمارستان داده می‌شد، 20 درصد باقیمانده بین 93 درصد پرسنل غیرپزشک تقسیم می‌شد. اختلاف فاحش در پرداخت کارانه‌ها تا 100برابر بود که آن زمان در دهه 70 که در وزارتخانه بودم و اعتراض کردم، ولی کار به جایی نبردم. منابع پایداری داشتند و مناصبی دریافت کردند و آن زمان این به جایی نرسید تا در سال 86 قانون تعرفه‌گذاری ایجاد شد که در بیمارستان همه خدمات تعرفه دارند حتی آمبولانس، چرا پرستار نباید تعرفه داشته باشد؟ همواره وزارت بهداشت با این مساله مخالف بود، اما به‌هرحال ما خیلی کار دقیقی انجام دادیم. گفتیم هر خدمتی که پرستار می‌خواهد انجام دهد را بسنجند، مثلا در یک فشارخون ریسک خطر برای فرد چقدر است که عامل ممکن است پزشک، پرستار و هرکس دیگری باشد، ریسک خطر برای مریض چیست، یک‌سری از خدمات غیرتهاجمی هستند همانند فشارخون و یک‌سری خدمات تهاجمی هستند همانند شیمی‌درمانی، دیالیز و غیره! کار کارشناسی انجام شد و در هرصورت الان درحال حاضر حدود 200 خدمت توسط پرستاران انجام می‌شود، ولی با تعرفه پزشکی است؛ مثلا دیالیز صفر تا صد را پرستار انجام می‌دهد، هیچ پزشکی در آنجا حضور ندارد، مسئولیت قانونی با پرستار است، اگر تعرفه این به اسم پرستاری شود یک‌چهارم کارهای پزشکی است و به‌نظر شما این به نفع چه کسی است؟ هم به نفع بیمه، هم به نفع پرستار و هم به نفع بیمار است که 10درصد را پرداخت می‌کند و 75درصد پرداخت نمی‌کند. این به نفع همگی است. اینجا ممکن است به نفع پزشک نباشد، چون ازنظر قانونی مسئولیتی ندارد. این تعرفه‌گذاری قطعا به نفع پرستار و بیمه و بیمار است. در دنیا اینچنین است عامل انجام کار، حتی اسکوپی‌ها را پرستار انجام می‌دهد. کار مهارتی است که پرستار هم می‌تواند انجام دهد. اینجا نگرانی از این است که تعرفه پرستاری باعث شود پرستار پای خود را فراتر بگذارد. برخی خدمات مهارتی است، حتی جراحی هم مهارت است که دانش اولیه نیاز دارد. در صحبت‌های آقا نیز به این مساله تاکید شد، هرچند سال گذشته نیز ایشان بیان کردند قانون تعرفه‌گذاری باید برای پرستاران انجام شود، منتها اجرا نشد و شاید این دوره که دولت عوض شده، چون نظر دولت هم در این زمینه مثبت است اتفاقی بیفتد. ولی جریان وزارت بهداشت بحث این دولت و آن دولت نیست. مافیایی است که رسانه‌ها و تشکل‌ها باید کمک کنند تا حریف آنها شویم. مشابه این مدلی که در ساختار وزارت بهداشت وجود دارد هیچ کجا نیست. جایی از دنیا وجود ندارد که پزشکان متخصص هیات‌علمی در بیمارستان‌ها باشند. اینجا بحث تعارض منافع است.»
نگرانی پرستاران دور زدن قانون و اجرای بد آن است
شریفی‌مقدم در ادامه سراغ محل تامین منابع اجرای این قانون رفت و گفت: «در این قانون ماده 74 تبصره ذیل بند 3 صراحتا اشاره کرده که هزینه اجرا و منابع این سیاست از محل بودجه عمومی و تغییر کارانه‌ها پرداخت شود. این قانون را می‌خواهند شهید کنند، چون بودجه عمومی را اخذ کردند و تعدیل کارانه‌ها را برمی‌گردانند که یکی از محل‌های تامین بودجه است. نظر دوستان این است که پرستار کارانه‌ای دریافت می‌کند، از محلی که وجود دارد می‌توان دوبرابر کرد، درحالی‌که این ارزش‌گذاری یک‌سری شاخص دارد. می‌خواهیم ارزش واقعی خدمت بعد از 15 سال یک چیز ماست‌مالی‌شده نباشد. این امری است که نگران آن هستیم. سال گذشته و امروز رهبری به این موضوع اشاره کردند. منتها تنها نگرانی ما این است که چگونه می‌خواهند این امر را اعمال کنند. در قانون از تعدیل کارانه‌ها صحبت شده که هم مربوط به پزشک و هم مربوط به پرستار است. منبع این کافی نیست که بعد از 15 سال یک قانونی را سمبل کنند و درنهایت کارانه‌ای به پرستار بدهند. در تعرفه‌گذاری عدالت را باید درنظر گرفت و ارزش خدمت تعریف دارد و براساس شاخص است. اگر خدمت پزشکی براساس شاخص تعیین می‌شود، آن شاخص در دنیا ثابت است. برای پرستاری کمتر است. آن متر که برای تعرفه‌گذاری همه گروه‌ها استفاده شد برای پرستاری هم اعمال شود که به‌نظر من نگرانی این است این را ازنظر اینکه حرف آقا زمین نماند، به شکلی اجرا کنند که جدی اجرایی نشود. امیدوارم این پیش‌بینی من درست نباشد. بحث بودجه نیز باتوجه به اینکه پول‌های زیادی در نظام سلامت وارد می‌شود، این بودجه درمقابل آن قطره است. رقم‌های ده‌ها هزار میلیاردی درمقابل بودجه، بیمه سلامت، جیب مردم، تامین اجتماعی و غیره می‌آید و چرا باید فقط به ملزومات و کارانه پزشک وارد شود؟ بهتر است بعد از 15 سال وقتی می‌خواهند این قانون را اجرا کنند، درست اجرا کنند. ظاهر اجرا شود و در باطن به‌نحوی نباشد که سال بعد بگوییم کاش اجرا نمی‌شد. مبتنی‌بر عملکرد هم گفتند تحول در پرستاری ایجاد می‌کند، ولی بعدا محدودیت‌هایی به‌جا گذاشت که پرستاران پشیمان شدند. جامعه پرستاری در این خصوص نگران است.»
اگر کمبودی هست برای همه باشد، فاصله دریافتی پزشک و پرستار بسیار بالاست
دبیرکل خانه پرستار در پاسخ به این سوال که الان دریافتی یک پرستار چقدر است و بعد از اجرای این قانون چه تغییری خواهد کرد، گفت: «آمار را من ندارم و وزارت بهداشت آمار دقیق‌تری دارد. آنچه ما داریم، متوسط کارانه‌های پرستاری 800 هزار تومان است. به یاد دارم زمان آقای احمدی‌نژاد گفته شده که پزشکان 10هزار میلیارد درآمد دارند و همه به آن‌ور آب می‌رود. سر این بحث فشار آورده بودند که باید تعرفه‌گذاری اجرا شود. از من پرسیدند می‌خواهید حقوق پرستاران چقدر اضافه شود؟ فکر کنم آن زمان پرستاران یک میلیون تومان دریافتی داشتند. من گفتم 5 میلیون تومان که یکباره چشم آنها گرد شد و قرمز شدند. من همیشه حداکثر را می‌اندازم که به حداقل برسد. من در آن جلسه گفتم یک‌پنجم کارانه پزشکان را به پرستاران بدهید. وقتی این را گفتم کنار آمدند و آنها این را قبول کردند که برابر حقوق پرستار کارانه پرداخت کنند. احمدی‌نژاد رفت و دولت بعدی یعنی دولت روحانی آن را رد کرد. الان حقوق پرستاران متفاوت است و متوسط 8-7 میلیون تومان است. الان انتظار می‌رود برابر حقوق پرستاران کارانه پرداخت شود، وزارت بهداشت نمی‌خواهد این انجام شود. اینها می‌خواهند کارانه پرستار را دو یا حداکثر سه‌برابر کنند. الان پرستاری کارانه 500-200 هزار تومان دریافت می‌کند و برخی از مدیران هم بالای یک میلیون دریافت می‌کنند، ولی متوسط 800-700 هزار تومان است که درنهایت فکر می‌کنم 3-2 برابر می‌خواهند اضافه کنند. با همه این اوصاف بد اجرا کردن این امر شأن سخنان آقا را پایین می‌آورد. پرستار هم می‌گوید قانون‌گذار گفته از محل بودجه عمومی است و پرستاران زیاده‌خواه نیستند، ولی اگر پولی وارد سیستم می‌شود، باید توزیع آن عادلانه باشد و براساس شاخص‌های سختی کار باشد. در زمان جنگ متخصص، جراح، پزشک، پرستار و غیره بودند و 24 ساعت کار می‌کردند و درنهایت به اندازه دریافت می‌کردند. البته این هم عادلانه نبود، ولی انگیزه آن زمان پول نبود. آن زمان پولی نبود و اگر پولی نبود برای همه نبود، همه کار می‌کردند ولی الان که صدها هزار میلیارد پول وارد نظام سلامت می‌شود و شفاف نیست این پول کجا می‌رود، پرستاران هم می‌خواهند اگر هست برای همه باشد و اگر پولی نیست که برای همه نیست. اگر تعرفه‌گذاری خوب نیست برای کسی نباشد و کلا جمع شود. در دنیا تعرفه‌گذاری جمع شده است، مشکلی در این زمینه نیست و پرستار هم در این زمینه ادعایی ندارد، ولی برای همه تعرفه‌گذاری نباشد. وقتی موضوعی برای همه وجود دارد، نمی‌توان گفت برای پرستاران نباشد.»
اما و اگرهای تعرفه‌گذاری
همان‌طور که در ابتدا هم اشاره کردیم، این قانون موافقان و مخالفان زیادی دارد و اساسا مافیایی که شریفی‌مقدم از آنها نام می‌برد و نمی‌توان آن را رد هم کرد، برخی کارشناسان با استدلال و دلیل، مخالف اجرای این قانون هستند. داریوش چیوایی، کارشناس حوزه سلامت در مخالفت با اجرای این قانون به «فرهیختگان» گفت: «تعرفه‌گذاری به چه معناست؟ به چه دردی می‌خورد و چه تاثیری دارد؟ در بحث نظام سلامت و در اصلاحات آن آمده است برای اصلاح نظام سلامت چند ابزار دارید. یکی از اصلی‌ترین موارد، بحث تعرفه‌گذاری و روش پرداخت است. اینکه شما چطور روی خدمات قیمت بگذارید، روی رفتار ارائه‌دهنده خدمت تاثیر دارد. اینکه چطور این را پرداخت کنید روی رفتار تاثیرگذار است. این دو بحث در جاهایی با هم التقاط و هم‌پوشانی دارند و در جاهایی با هم متفاوت می‌شوند ولی در هر صورت یکی را در نظر بگیریم که بحث ساده‌تر باشد. اینکه به من به‌عنوان پزشک یا پرستار روزانه پول بدهید یا به‌ازای هر بیمار پول بدهید یا حقوق ثابت بدهید روی عملکرد، کمیت و کیفیت عملکرد تاثیرگذار است و در کلان روی عملکرد نظام سلامت تاثیر دارد. پس اینکه چطور و با چه قیمتی این تعرفه‌گذاری را اجرا کنید روی عملکرد سیستم تاثیرگذار است. الان می‌گویند پزشکان کارانه دریافت می‌کنند، کارهای دودقیقه‌ای انجام می‌دهند، همین را به مدل پرداخت ثابت تبدیل کنید، پزشک روی هر بیمار وقت می‌گذارد و مشکل این می‌شود که به همه بیماران نمی‌تواند رسیدگی کند، ولی به‌لحاظ کیفیت کار بالا می‌رود. به بخش تخصصی سلامت می‌رسیم که در حوزه سلامت خدمات پزشکی این‌گونه تعریف می‌شود که پزشک درباره آن تصمیم می‌گیرد و تیم پزشکی این اقدماتی را که پزشک طراحی کرده انجام می‌دهند. اگر تعداد نیرو کم است می‌گویید فی‌الفور سرویس می‌دهم تا یک نفر خدمات بیشتری ارائه دهد. اگر کیفیت باشد تبدیل به مدل ثابت می‌کنید. در حوزه پزشکی هم پزشک تصمیم می‌گیرد، یعنی اساسا تغییر دادن نظام پرداخت در مدل نظام پزشکی روی تصمیم‌گیرنده اثر نهایی دارد. اگر به پزشک فی‌الفور سرویس دهید او می‌تواند کمیت را افزایش دهد. درخصوص پرستار هیچ تاثیری روی کمیت ارائه خدمت به‌معنایی که بخواهد بهتر شود ندارد، چون تصمیم‌گیرنده سیستم نیست. خدمات را پزشک تعریف می‌کند و هیچ پرستاری نمی‌تواند دستور دهد این سرویس انجام شود یا نه. تنها مزیتی که مدل تعرفه‌گذاری برای پرستاری دارد این است که کمیت خدمات بالا می‌رود و بیمار کمیت بهتری می‌گیرد که این را نمی‌توانید به پرستار نسبت دهید چون تصمیم‌گیرنده نیست. اتفاقی که می‌افتد این است که پرداخت اضافه‌ای به پرستار انجام داده‌اید و انگیزه او را برای انجام مداخله بیشتر روی بیمار دراختیار او بالا برده‌اید. تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری را در هیچ‌جای دنیا نداریم، چون دلیلی می‌خواهد خدمات را تعرفه‌گذاری کند. دلیل این در حوزه پزشکی این است که پزشک زمان بیشتری بگذارد. پرستاری بیشتر نمی‌تواند بیمار ببیند چون هرچه به او ارجاع شود باید رسیدگی کند و ما این را به‌طرز عجیبی برای پرستاران پیشنهاد دادیم و قانون کردیم و الان می‌گوییم اجرا شود. این به‌لحاظ کارشناسی بحث منطقی‌ای نیست. این مدل حتی برای پزشکان هم در دنیا کم می‌شود. نه‌تنها این را برای پزشکان جمع نکردیم بلکه برای پرستاران هم این را برقرار می‌کنیم و پیامد این امر تثبیت این نظام پرداخت است که سیاست‌های کلان، قوانین از اصلاح نظام پرداخت حرف می‌زنند و بعد تعرفه‌گذاری را برای پرستاران اجرا می‌کنیم و اصلا نمی‌توان این نظام را جمع کرد. اگر بپرسند در دنیا به پرستاران چطور پول می‌دهند؟ پرستار در کادر درمان است و حقوقی می‌گیرد و پاداش پرداخت دارد. این ما هستیم که برای هر چیزی کارانه‌ای ایجاد کرده و تبدیل به اصل ماجرا کردیم. در این مدل هزینه‌ها به‌قدری افزایش می‌یابد که در میان‌مدت قابل مدیریت نیست. مدلی که داریم مدل بدی نیست؛ ممکن است در فرمولاسیون مساله وجود داشته باشد چون طرف برگه به شما نشان می‌دهد و می‌گوید پرستار در کرونا هستم و کارانه دریافت کردم. نوع تقسیم کارانه کرونا مشکل داشته ولی مدلی که الان پرداخت می‌شود مدل بدی نیست. حقوق ثابت می‌گیرند و امنیت شغلی دارند و نیاز به پرستار در همه‌جا وجود دارد. در این وضعیت مملکت حقوق و کارانه پرستاری کم نیست.»
اولویت اصلاح دریافتی پزشکان باشد
چیوایی ادامه داد: «مساله اینها تبعیض است. مساله پرستاران از ابتدا همین بود. هیچ زمانی درآمد پرستاران کم نبوده است. اینها می‌گویند اختلاف درآمدی بین ما و پزشک وجود دارد درحالی‌که یک تیم هستیم و کار آنها را انجام می‌دهیم. این تبعیض حسی داده که نمی‌توانند وضعیت عدالت را در نظام پرداخت برقرار کنند. الان عملا جرگه‌ای شدند که می‌گویند ما را همانند پزشکان چاق کنید و می‌گویند کشور از مردم پول بگیرد و به ما بدهد تا این تبعیض از بین برود! پیامد این امر این است که پس‌فردا در بیمارستانی که پرستار فی‌الفور سرویس می‌گیرد، هوشبری در اتاق عمل و سایر رشته‌ها می‌گویند ما هم می‌خواهیم خدمات تعرفه‌گذاری شود و نگهبان جلوی در ورودی هم این مطالبه را دارد. این منطق درستی نیست. به‌جای اینکه تعرفه‌گذاری را برای پزشکان اصلاح کنیم، کاری که قانون و سیاست‌های کلی بیان کرده است، این سفره را برای پرستاران نیز پهن می‌کنیم. هرچند آقا روی این مساله هوشیار هستند و مسائلی که درباره پزشکان بیان می‌کردند، آقا می‌گویند کارشناسی تصمیم بگیرید، یعنی این حرف‌هایی که می‌رسد اثر نکرده است. لکن در جاهایی از طرق مختلف بحث کارشناسی را جلو می‌برند. این رویه خوبی نیست. اینکه هر کسی در جایی جای‌پایی دارد منافع شخصی خود را جلو ببرد. منافع شخصی و صنفی این نیست که الزاما کسی که در سطوح عالی تصمیم‌گیری رفت‌وآمد دارد و بحث را جلو می‌برد از تک‌تک افراد آبونمان می‌گیرد. مساله این است که دید غلط وجود دارد. بحث تعرفه‌گذاری پرستاری مساله‌ای است که یک‌درصد به پرستار برمی‌گردد. منابع کشور، اقتصاد سلامت، نظام پرداخت، سیستم اداری، سایر اقشار هم اهمیت دارد. شما می‌خواهید به معلم بگویید در جایگاهی نیستید که مثل پرستار تعرفه‌گذاری داشته باشید؟ اینکه هم حقوق ثابت دریافت کند و هم به‌ازای هر کاری که می‌کند پولی دریافت کند. این درست نیست.»
در همین رابطه مطالب زیر را بخوانید: