مهدی عبداللهی، دبیر گروه اقتصاد: حدود 18 ماه از مشاهده اولین مبتلایان به کرونا در ایران می‌گذرد. در کنار خسارت‌های جانی که جبران‌پذیر نبوده و البته فقط مختص ایران نیست، هزینه‌های مادی هم بسیار سرسام‌آور بوده است. گرچه آمارهای مبتلایان و مرگ‌ومیرهای کرونایی و غیرکرونایی واضح و گویای افزایش هزینه‌های بهداشتی و درمانی مردم است، اما مشاهدات میدانی نیز نشان می‌دهد بسیاری از مراکز درمانی به‌رغم وجود تعهدات بیمه‌ای، به هر شیوه‌ای متوسل می‌شوند که هزینه‌های درمانی را مستقیما از جیب مردم دریافت کنند. استدلال این مراکز این است که بیمه‌ها به تعهدات خود پایبند نیستند اما مسئولان بیمه‌ای کشور می‌گویند اتفاقا بیشترین تلاش‌ها را کرده‌اند که در کوتاه‌ترین زمان ممکن هزینه‌های درمانی را پرداخت کنند و این مراکز درمانی هستند که به تعهدات و قراردادهای خود عمل نمی‌کنند. البته این بخشی از مشکل است؛ چراکه براساس مطالعات وزارت رفاه، در سال گذشته 16 درصد یعنی نزدیک به 13.5 میلیون نفر ایرانی و 21 درصد از مردم استان تهران فاقد بیمه درمانی بوده‌اند. آمارهای وزارت رفاه همچنین نشان می‌دهد تا قبل از کرونا ایرانی‌ها درحالی 35 درصد از کل هزینه‌های درمانی را شخصا از جیب خود پرداخت کرده‌اند که این میزان در جهان 18 درصد بوده است. آمار دیگر این وزارتخانه نشان می‌دهد در سال گذشته 2.4 میلیون نفر از ایرانی‌ها به واسطه هزینه‌های بالای درمانی به زیر خط فقر رفته‌اند. در سطح جهانی نیز بررسی شاخصی با عنوان هزینه‌های کمرشکن جراحی نشان می‌دهد هزینه‌های جراحی ایران کمرشکن‌تر از 93 کشور جهان است. مجموع این شرایط موجب شده سیستم سلامت ایرانی که سالانه هزاران میلیارد تومان بابت آن هزینه می‌شود، کارایی لازم را نداشته باشد. به نظر می‌رسد حالا که فصل انتخاب و انتصاب اعضای کابینه دولت جدید است، یکی از بخش‌هایی که دولت باید در آن تحول ایجاد کند، بخش بهداشت و درمان است. مشکلات این بخش از هزینه‌های سنگین درمانی و ناکارآمدی سیستم بیمه‌ای گرفته تا تعارض منافع‌ها در واردات، تولید و توزیع دارو و تجهیزات پزشکی تا انحصار در بخش‌های مختلف و پایین بودن سرانه تعداد پزشکان و... را شامل می‌شود.

 افزایش 16 درصدی فقر غذایی ایرانیان

در بیشتر روش‌های محاسبه خط فقر به‌خصوص روش‌هایی که در کشورهای درحال توسعه مورد استفاده قرار می‌گیرد، تعیین خط فقر براساس میزان کالری دریافتی روزانه صورت می‌گیرد. از میان رایج‌ترین و پرکاربردترین روش‌های محاسبه خط فقر می‌توان به دو روش هزینه نیازهای اساسی و هزینه میزان دریافت انرژی غذایی اشاره کرد.

در روش هزینه نیازهای اساسی ابتدا معیار استانداردی برای میزان کالری دریافتی روزانه هر فرد تعیین می‌شود. این معیار استاندارد می‌تواند مقدار ثابت به‌عنوان مثال 2100 کیلوگرم کالری در روز را برای هر فرد درنظر گیرد یا با استفاده از معیارهای مختلف تعیین شده، مقادیر دیگری باشد. در این روش افرادی که هزینه خوراک آنها در روز کمتر از هزینه کالری استاندارد باشد، به‌عنوان فقیر غذایی شناسایی می‌شوند. با توجه به ساختار جمعیتی ایران، متوسط حداقل کالری موردنیاز سرانه در سال گذشته در ایران 2097 کیلوگرم کالری است که بسیار نزدیک به معیار 2100 کیلوگرم کالری است که در بسیاری از مطالعات به‌عنوان حداقل کالری موردنیاز برای تعیین خط فقر غذایی مورد استفاده قرار می‌گیرد. در این زمینه بررسی‌های وزارت رفاه نشان می‌دهد که کالری دریافتی ایرانیان از سال 1390 تا سال 1398 روند کاهشی داشته است و در دو سال 1397 و 1398 این روند بحرانی شده و میزان متوسط کالری دریافتی ایرانیان به مقداری پایین‌تر از حداقل کالری موردنیاز یعنی 2100 کیلوگرم کالری در روز رسیده است. طبق آمارهایی که در نمودار نیز آمده، میزان سرانه کالری دریافتی ایرانیان از 2320 کیلوگرم کالری در سال 1390 به 1950 کیلوگرم کالری در روز طی سال 1398 رسیده است.

 هزینه‌های سنگین درمانی 2.5 میلیون نفر را فقیر کرده است

اگر وضعیت فقر بهداشتی را با دو شاخص دسترسی به سیستم سلامت و بهره‌مندی از سیستم سلامت دسته‌بندی کنیم، شاخص دسترسی از طریق مواردی همچون سرانه پزشک، تخت بیمارستانی و مانند آن قابل اندازه‌گیری است. طبق آمارهای وزارت رفاه، دسترسی به امکانات بهداشت و درمان از قبیل پزشک و بیمارستان، فاصله زیادی با کشورهای با درآمد بالا و حتی در برخی موارد با میانگین جهانی دارد. به‌طوری که گسترش امکانات پزشکی و به‌خصوص سرانه تخت بیمارستانی فعال و پزشک ضروری است. لازم به ذکر است کمبود سرانه پزشک در ایران که بخش زیادی از آن ناشی از انحصار در رشته پزشکی و عدم افزایش ظرفیت دانشگاهی این رشته است در مواردی مانند بیماری‌های همه‌گیر می‌تواند شرایط را به‌شدت بحرانی کند. اما مورد دوم، شاخص بهره‌مندی است. شاخص‌هایی که میزان بهره‌مندی از سیستم سلامت را مشخص می‌کند. به این معنا که خانوار تا چه حد می‌تواند از امکانات موجود بهره‌مند شود که با شاخص‌هایی نظیر پوشش بیمه، پرداخت از جیب، هزینه‌های کمرشکن و مانند آن اندازه‌گیری ‌شود.

یکی از شاخص‌های میزان بهره‌مندی از سیستم سلامت، سهم پرداخت از جیب بیمار است. منظور از پرداخت از جیب، نسبت پرداخت از جیب از کل هزینه‌های بهداشتی جاری است. پرداخت از جیب مستقیما از جیب خانوارها برای هزینه‌های درمانی صورت می‌گیرد. بنابه گزارش بانک جهانی، پرداخت از جیب خانوارهای ایرانی برای هزینه‌های درمانی در سال 1397 حدود 35 درصد است که این میزان بسیار بیشتر از متوسط جهانی این شاخص یعنی 18 درصد بوده است. رتبه ایران در جهان در همان سال، رتبه 116 در بین 187 کشور بوده است. شاخص دیگر در بخش بهره‌مندی از سیستم سلامت، هزینه‌های سلامت منجر به فقر است. این شاخص حدی است که خانواده در حالت عادی بالای خط فقر است، اما پس از پرداخت هزینه‌های بهداشتی از جیب به زیر خط فقر می‌رسد. به بیان دیگر فقر ناشی از درمان را تجربه می‌کند. بررسی‌های وزارت رفاه نشان می‌دهد در سال 1398، میزان شاخص در سطح کشوری 2.84درصد، روستایی2.8 درصد و شهری 2.85 درصد بوده است. به این معنا که 2.8درصد از جمعیت کشور، یعنی در حدود دومیلیون و 380 هزار نفر در سال 1398 به واسطه هزینه‌های بهداشت و درمان به زیر خط فقر رفته‌اند.

 3 درصد از کودکان ایرانی سوءتغذیه دارند

تولد زودهنگام، اعتیاد مادر به موادمخدر و الکل، تغذیه نامناسب مادر، ضعف بدنی یا بیماری مادر از شایع‌ترین علل کم‌وزنی کودکان هنگام تولد هستند. از این بین، تغذیه نامناسب مادر، ضعف بدنی یا بیماری مادر ارتباط مستقیم با فقر دارد. تعریف این شاخص به صورت درصد نوزادانی که هنگام تولد وزن آنها کمتر از 2500 گرم است از کل نوزادان حساب می‌شود. براساس گزارش بانک جهانی، روند این شاخص در ایران به جز سال 1397 صعودی بوده و از 4.7 کودک دارای کم وزنی در بدو تولد در سال 1385 این آمار به میزان 8.6 درصد در سال 1396 رسیده است. بنابه آخرین اطلاعات موجود در بانک جهانی، در سال 2015 رتبه ایران در این شاخص رتبه 40 در میان 146 کشور دنیا و هم‌سطح گروه کشورهای با درآمد بالاتر از متوسط بوده است.

اما شاخص دیگر که با وضیت فقر ارتباط دارد، شیوع سوءتغذیه در کودکان زیر 5 سال است. براساس آمارهای وزارت رفاه، در سال 1399 حدود 2.6 درصد از کودکان در ایران دچار سوءتغذیه بودند. استان‌های سیستان‌وبلوچستان 13.3 درصد و کهگیلویه‌وبویراحمد 15.7 درصد با بیشترین میزان سوءتغذیه در کودکان مواجه‌اند که بیشتر از متوسط جهانی است و کمترین میزان سوءتغذیه متعلق به استان‌های تهران و کرمان در حدود نزدیک به صفر است. کاهش کالری دریافتی ایرانیان و شیوع سوءتغذیه در میان کودکان از موارد بسیار نگران‌کننده در ایران بوده و لزوم برنامه‌های حمایتی با تاکید بر تامین کالری و تغذیه را می‌رساند. از جهت تعداد کودکان مواجه با سوءتغذیه، استان سیستان‌وبلوچستان 65 هزار و 587 نفر بیشترین تعداد را داراست و در مقابل استان کرمان قرار دارد که هیچ کودک دارای سوءتغذیه‌ای در این استان گزارش نشده است. طبق آمارهای وزارت رفاه، شهرستان‌های نیمروز با 72.3 درصد، هامون با 45.1 درصد و دلگان با 40.1 درصد که همگی در استان سیستان‌وبلوچستان قرار دارند، به ترتیب محروم‌ترین شهرستان‌های کشور به لحاظ سوءتغذیه کودکان هستند. آمار سوءتغذیه کودکان در این شهرستان‌ها به بالای 40 درصد می‌رسد.

 هزینه‌های درمانی ایران کمرشکن‌تر از 93 کشور

از دیگر شاخص‌های بهره‌مندی از سیستم سلامت، شاخصی با عنوان هزینه‌های کمرشکن سلامت است. منظور از هزینه‌های کمرشکن، کل هزینه‌های سلامتی پرداخت‌شده از جیب خانوار است که برابر یا بیش از 40 درصد ظرفیت پرداخت خانوار یا مخارج معیشتی (مخارج غیرخوراکی) او باشد. براساس وزارت رفاه، حدود 2.88 درصد خانوارهای کشور با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه هستند و میزان این شاخص در استان‌های لرستان با5.63 درصد، کهگیلویه و بویراحمد با 22.5 درصد و فارس با 5.15 درصد است. هزینه‌های کمرشکن خانوار به دو شیوه دیگر نیز قابل محاسبه کردن است؛ اولی نسبتی از خانوارها که بیش از 10 درصد از هزینه‌های خود را صرف هزینه‌های بهداشتی می‌کنند و دومی شامل نسبتی از خانوارهاست که بیش از 25 درصد از هزینه‌های خود را صرف هزینه‌های بهداشتی می‌کنند. طبق بررسی‌های وزارت رفاه، در کل کشور 19.5 درصد از خانوارها حدود 10 درصد درآمد خود را سالانه صرف هزینه‌های بهداشتی می‌کنند. این میزان در استان اصفهان 27.5 درصد، در مازندران 27.4 درصد، در کهگیلویه و بویراحمد 27.4 درصد، در آذربایجان‌شرقی 27.3 درصد و در لرستان 24.8 درصد است. اما شاخص 25 درصد نیز نشان می‌دهد به‌طور میانگین حدود پنج درصد از ایرانی‌ها 25 درصد از درآمد خود را صرف هزینه‌های بهداشتی و درمانی می‌کنند و این میزان در استان همدان 8.3 درصد، در مازندران 7.8 درصد، در فارس 7.6 درصد، در لرستان 7.5 درصد و در گلستان 7.1 درصد است.

شاخص دیگر که از زیرمجموعه‌های شاخص هزینه‌های کمرشکن سلامت است، تحت‌عنوان هزینه کمرشکن سلامت ناشی از عمل جراحی نامیده می‌شود. منظور از هزینه‌های کمرشکن سلامت ناشی از عمل جراحی، به نسبتی از خانوار گفته می‌شود که زمانی که نیاز به عمل جراحی دارند، احتمال این وجود دارد که با هزینه‌های کمرشکن مواجه شوند. هزینه‌های کمرشکن در اینجا کل هزینه‌های صورت‌گرفته برای عمل جراحی پرداخت شده از جیب خانوار است که برابر یا بیش از 10درصد درآمد خانوار باشد. در همین خصوص از سال 2003 تا سال 2020، بانک جهانی این شاخص را برای تعدادی از کشورها منتشر کرده است. در سال 2020 متوسط این شاخص در ایران 30.2 درصد محاسبه شده است، درحالی که متوسط جهانی برای این شاخص، 21 درصد محاسبه شده است. رتبه ایران بین 132 کشوری که این شاخص برای آنها محاسبه شده 93 است که حکایت از جایگاه نامطلوب نزولی این شاخص در ایران طی سال‌های 2003 تا 2020 دارد.

 21 درصد از تهرانی‌ها بیمه درمانی ندارند

شاخص دیگر در بخش بهره‌مندی از سیستم سلامت، نسبت افراد تحت‌پوشش بیمه‌های پایه درمانی شامل (کارمندان دولت، بیمه شاغلان بنادر، بیمه کارمندان فولاد، بیمه تامین اجتماعی، بیمه روستاییان و عشایر و بیمه سلامت) به کل جمعیت است. در محاسبه داده پوشش بیمه پایه درمانی، اگر یک عضو از خانوار بیمه بوده است، معادل بیمه درمان همه اعضای خانوار در نظر گرفته شده است. براساس گزارش وزارت رفاه، در سال 1399، پوشش بیمه پایه درمانی کل کشور 86 درصد بوده است. برخوردارترین استان کشور، چهارمحال‌وبختیاری با 94.2 درصد و کم‌برخوردارترین استان تهران با 78.9 درصد است. به عبارتی در استان تهران حدود 21 درصد از افراد فاقد بیمه درمانی هستند که در شرایط کرونایی هزینه‌های بسیار سنگینی بر این خانوارها تحمیل می‌شود. براساس این آمارها، طی سال 1399 پس از تهران، در البرز نیز 17 درصد، در قم 15 درصد و در خوزستان 13 درصد از افراد و همچنین در کرمانشاه و بوشهر نیز بیش از 12درصد افراد فاقد بیمه درمانی بوده‌اند.