به گزارش «فرهیختگان آنلاین»، تا چند سال آینده جمعیت ایران پیر می‌شود، 30 سال آینده با سونامی پیری مواجه خواهیم شد، نرخ باروری در کشور کاهش محسوسی داشته است، تعداد زیادی از طلاق‌ها و آسیب‌هایی که متوجه خانواده‌ها و متاهل‌هاست، مربوط به عدم توانایی یکی از زوجین در باروری است، «فرزند کمتر زندگی بهتر» سیاست درستی نبود و... اینها همه برخی از کلیدواژه‌ها و جملاتی است که مدت‌هاست در رسانه‌ها می‌شنویم و تحلیل‌های متعددی ذیل همین گزاره‌ها درحال تولید و انتشار است؛ گزاره‌هایی که همگی بر یک مساله تاکید و تمرکز دارند و آن سیاست‌های جمعیتی کشور است. در ارتباط با حرکت کشور به سمت پیری و افزایش سن و سال مردم، کاهش تعداد موالید و فرهنگ کم‌فرزندی در خانواده‌ها سخن بسیار گفته شده است و آمار و اطلاعات زیادی هم در این باره وجود دارد، اما یکی از مسائلی که از حل آن به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین موارد پوشش و اصلی‌ترین موارد اثر‌گذار بر رشد و جوان‌سازی جمعیت کشور یاد می‌شود، درمان زوج‌های نابارور است. مساله‌ای که هم نگاه‌های تخصصی بسیاری نسبت به آن وجود دارد و هم راهکارهای گوناگون و منابع مادی و تخصصی زیادی برای آن تعبیه شده است. اما خب علی‌رغم تمام این اتفاقات همچنان خروجی مناسبی از سیاست‌های کلان در این حوزه ندیده و نمی‌بینیم. با وجود این هفته گذشته یک تشکل دانشجویی با اطلاع از همین مساله و تمرکز بر ماجرای درمان زوج‌های نابارور طی نامه‌ای به مشاور وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیگیر سیاست‌های این حوزه شد و مطالباتی را در این راستا مطرح کرد و درنهایت این مقام مسئول نیز نسبت به آن واکنش نشان داد.

  سالانه 90هزار زوج به زوج‌های نابارور اضافه می‌شود

تزلزل و فروپاشی خانواده یکی از آسیب‌های مهم در فرهنگ ایرانی است. براساس آمار درحال حاضر 3.5 میلیون خانواده، یعنی 20 درصد زوجین به علت مشکل ناباروری در معرض تهدیدهای گوناگون اجتماعی و شخصی قرار دارند و با وجود پیشرفت‌های محسوس بین‌المللی و... در درمان این مشکل، همچنان از حق طبیعی خود یعنی داشتن فرزند به دلیل مشکلاتی محروم هستند. طبق آمارهای اعلام‌شده از سوی مرکز آمار، 174هزار و 698 طلاق در سال گذشته ثبت شده است که تعداد قابل‌توجهی از آنها، مشکل ناباروری همسرشان را به‌عنوان یکی از علل طلاق عنوان کرده‌اند. براساس گزارش‌های بین‌المللی شیوع ناباروری در دنیا 10 تا 15 درصد گزارش شده است. در ایران هم در استان‌ها و مناطق مختلف به علت شرایط اقلیمی و جغرافیایی و ژنتیکی مختلف، این آمار و ارقام متغیر است اما به‌طور متوسط سالانه حدود 90هزار نفر به این تعداد افزوده می‌شود. پس با توجه به این اطلاعات پرداخت و توجه به این مساله و ارائه راهکار درجهت بهبود وضعیت موجود لازم و ضروری است.

  سهم برابر زنان و مردان در مساله ناباروری

یکی از مصائب اصلی در ماجرای ناباروری زوج‌ها فارغ از علت‌های اصلی و پیش از رجوع به پزشکان، فهم علت اصلی نوع برخورد زوجین با مساله ناباروری است. متاسفانه ذیل نگاه‌های غلط جنسیتی اکثرا این‌طور به نظر می‌رسد که مشکل ناباروری صرفا به زنان مربوط می‌شود و همین نگاه غلط باعث می‌شود زنان، اغلب درمعرض انواع خشونت‌های خانگی، برچسب اجتماعی، کمبود اعتمادبه‌نفس، طلاق، انزوا، طرد از محیط‌های اجتماعی و خانوادگی و انواع آسیب‌های روحی و اجتماعی قرار گیرند. جالب است بدانیم براساس اطلاعات موجود و برخلاف تصور غالب 35 درصد ناباروری‌ها مربوط به مردان، 35 درصد مربوط به زنان و 20 درصد به عوامل ناشناخته‌ای که می‌تواند از زن یا مرد ناشی شود و 10 درصد نیز به عوامل قابل‌پیشگیری مربوط است و این یعنی نگاه یک‌بعدی در ماجرای ناباروری محکوم و سهم زن و مرد در این اتفاق یکسان است.

  حرکت به سمت پیری جمعیت

آنچه تا اینجا نوشته شد اما تمام ماجرا و اثرات مساله ناباروری نیست. ناباروری علاوه‌بر اثرات سوء بر بنیاد خانواده، بر روند جمعیتی کشور نیز اثرات مخرب خود را باقی می‌گذارد. با پیگیری سیاست‌های تنظیم خانواده از دهه‌های گذشته، جمعیت کشور با بحران کاهش موالید و درنتیجه کاهش تعداد جمعیت روبه‌روست، به‌طوری ‌که چندین سال است نرخ فرزندآوری کشور به حد جایگزینی نرسیده و درحال حاضر نسبت افراد بالای ۶۰ سال به ازای ۱۰۰ فرد زیر ۱۵ سال در کشور به 39.5 نفر رسیده و این درحالی است که در سال 1355 این رقم فقط 11.8 بود. همین مساله زنگ خطر حرکت جمعیتی کشور به سمت پیری را به صدا درآورده است؛ زنگی که مدت‌هاست صدای آن شنیده می‌شود اما همچنان شاهد سیاست‌های مدون و اثرگذاری در حوزه افزایش فرزندآوری نیستیم.

  هزینه‌های سرسام‌آور درمان ناباروری

همان‌طور که بالاتر گفته شد، درمان زوج‌های نابارور و حل مشکل آنها می‌تواند به‌عنوان یکی از راه‌حل‌های ترمیم نرخ موالید و رشد فرزندآوری در کشور موردتوجه قرار گیرد.  طبق گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس، حدود 15 تا 20 درصد زوجینی که با مشکل ناباروری مواجه هستند می‌توانند با انجام عمل تلقیح آزمایشگاهی (ICSI) و لقاح خارج از رحم (IVF) با احتمال موفقیت 30 تا 40 درصد به باروری برسند. اقداماتی که علی‌رغم اثرگذاری متاسفانه با یک دست‌انداز به نام هزینه‌های بالا همراه هستند و همین مساله باعث می‌شود بسیاری از زوجین توان و علقه‌ای برای بهره‌مندی از این نوع درمان‌ها نداشته باشند. براساس اطلاعات موجود هزینه درمان ICSI برای یک فرزند با تعرفه دولتی حدود 18میلیون تومان و برای مراکز خصوصی با طرف قرارداد وزارت بهداشت 49 میلیون تومان و بدون طرف قرارداد با وزارت بهداشت 54 میلیون تومان است و با یک نگاه ساده می‌توان دریافت این هزینه از توان خانواده‌های ایرانی خارج است. برای مثال و براساس آمار موجود میانگین درآمد یک خانواده ایرانی در سال چیزی حدود 42 میلیون تومان است و در مقابل تعداد زیادی از زوجینی که با مشکل ناباروری دست‌وپنجه نرم می‌کنند، در شرایط نامطلوب اقتصادی قرار دارند و از خانواده‌های معمولی و حتی اقشار کم‌درآمد جامعه هستند. البته سوای هزینه بالا مشکل دیگری هم در جهت درمان ناباروری پیش‌روی زوج‌های نابارور قرار دارد و آن اینکه تنها 32 مرکز از میان 75 مرکز فعال درمان ناباروری دولتی هستند و علاوه‌بر آن تعداد کمی از مراکز خصوصی ذیل آیین‌نامه وزارت بهداشت قرار دارند و این یعنی هزینه‌ها از آن چیزی که اعلام شده، هم بیشتر است.

  شبهاتی پیرامون بودجه و اقدامات وزارت بهداشت در درمان ناباروری

با این انتقادات شاید سوال اصلی این است که چرا نظام سلامت کشور آنطور که باید نه در پیشبرد و رفع این مساله و نه در کاهش هزینه‌ها تلاش محسوس و درخوری نمی‌کند. با توجه به این مساله باید گفت درمان ناباروری یک نیاز اساسی است که با عملی مانند عمل زیبایی متفاوت است و باید سیاستگذاری‌هایی هم که برای آن صورت می‌گیرد با توجه به اساسی بودن این نیاز باشد. در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته اروپایی ناباروری جزء بیماری‌ها تلقی شده و تحت‌پوشش بیمه‌های درمانی قرار می‌گیرد و تا حداقل 70 درصد هزینه‌ها توسط دولت‌ها و در برخی دیگر این رقم تا 90 درصد تقبل می‌شود و اصلا پوشش بیمه‌ای برای درمان ناباروری جزئی از وظایف بیمه در این کشورهاست. اما به ایران بازگردیم و در ارتباط با همان مطالبه دانشجویی که در ابتدای گزارش به آن اشاره کردیم، حرف بزنیم. براساس نامه کارگروه زنان انجمن اسلامی دانشجویان مستقل دانشگاه تهران، در سال 93 بودجه‌ای تحت‌عنوان کمک به اجرای سیاست‌های جمعیتی کشور به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اختصاص یافت که در آن نگاهی به مساله درمان ناباروری هم وجود داشت. در سال 98 حمایت از درمان ناباروری در ذیل برنامه ارائه خدمات درمانی طرح تحول سلامت قرار گرفت.

در لایحه بودجه 99 نیز، 200 میلیارد تومان بودجه ذیل بودجه وزارت بهداشت برای درمان ناباروری به‌منظور هزینه کل سیکل درمانی زوجین نابارور در نظر گرفته شده است که با توجه به همین میزان 90 درصد ناباروران می‌توانند تحت‌پوشش خدمات بیمه‌ای ناباروری قرار بگیرند. اما با وجود رضایت نمایندگان مجلس درخصوص این پیشنهاد مبنی‌بر پوشش بیمه‌ای ناباروری، شبهاتی مطرح شده است که رئیس کمیسیون تلفیق به دلیل فشار از سوی وزارت بهداشت، این پیشنهاد را در صحن کمیسیون طرح نکرد. طبق گزارش دبیرخانه ستاد طرح تحول سلامت، وزارت بهداشت در سال‌های گذشته از این 200 میلیارد تومان، تنها 10 درصد را که معادل 20 میلیارد تومان است، برای درمان ناباروری هزینه کرده است. مبلغی که بسیار ناچیز است و عملا کمک چندانی به زوجین نمی‌کند. ولی وزارت بهداشت مدعی است 85 درصد از بودجه را صرف هزینه‌های کمک به ناباروری کرده است. همچنین وزیر بهداشت در نامه‌ای به رهبری ادعای ارائه خدمات رایگان به مراجعه‌کنندگان را داشته است؛ حالا با این وصف و تفاسیر سوالاتی جدی پیرامون سیاست‌های وزارت بهداشت طرح می‌شود. برای مثال اینکه چرا وزارت بهداشت روند شفافیت درخصوص چگونگی هزینه‌کرد این بودجه برای کمک درمان ناباروری پیش نمی‌گیرد و به صورت شفاف اعلام نمی‌کند که بودجه مذکور کجا و چگونه هزینه شده است؟ مضاف بر این وزارت بهداشت باید شفاف‌سازی کند که چرا درخصوص اعطای این بودجه به شرکت‌های بیمه‌ای موافقت نمی‌کند، خصوصا وقتی اطلاعاتی وجود دارد که نشان می‌دهد تعدادی از شرکت‌های بیمه‌ای در تلاش‌ هستند هزینه‌های برآوردشده برای درمان ناباروری را بیشتر از رقم واقعی موجود و هزینه 70_60 میلیاردی را تا پنج‌هزار میلیارد در سال اعلام کنند، مساله‌ای که موجب می‌شود تخصیص بودجه درمان ناباروری با مشکلات بیشتری مواجه شود.

از دیگر مشکلات این است که تعداد مراکز درمانی ناباروری محدود است و دسترسی به آن برای همه افراد در سراسر کشور سخت و گاهی غیرممکن به نظر می‌رسد، خصوصا وقتی بدانیم بیش از 30 درصد مراکز ناباروری در تهرانی قرار دارد ‌که تنها 11درصد جمعیت کشور را داراست. جمع همه این اتفاقات و مطالبات این را به ذهن متبادر می‌کند که سوای نبود اهتمام کافی در پیشبرد اهداف این حوزه، برخی تعارض‌های منافع بین دستگاه‌های مختلف سیاستگذار و خدمات‌دهنده ازجمله بیمه‌ها روند را بیش از پیش کند کرده و ما نیازمند سیاستگذاری دقیق‌تری در این حوزه هستیم.

  پاسخ وزارت بهداشت به یک مطالبه دانشجویی

بعد از انتشار نامه این تشکل دانشجویی و مطالبات مطرح شده، محمد‌اسماعیل اکبری، مشاور عالی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی نامه‌ای به این مطالبه دانشجویی واکنش نشان داد و در ارتباط با مساله درمان ناباروری در کشور خاطرنشان کرد: «اخیرا نامه‌ای با امضای شما در رسانه‌های عمومی خطاب به بنده در ارتباط با انجام وظیفه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیرامون مسائل مختلف «اصلاح ساختار جمعیت جمهوری اسلامی ایران» ازجمله پشتیبانی از درمان ناباروری منتشر شد؛ بنابراین ضروری دیدم عرایض زیر را حضور شریف‌تان اعلام دارم. سپاس می‌گویم حضرت حق‌تعالی را که فرزندان برومند و دانشجویان با بصیرت ایران‌زمین را آگاه و حساس به مسائل اجتماعی کشورشان قرار دارد و مطالبه‌گری را روش آنها مقرر کرد. آنچه مرقوم فرموده‌اید، گوشه‌ای از موضوع بسیار مهم و اولویت اجتماعی اول جمهوری اسلامی ایران، یعنی اصلاح و مدیریت ساختار جمعیت است که امیدوارم آن فرزندان پاک‌سرشت حضرت امام (ره) و مقام عظمای ولایت(حفظه‌الله‌ تعالی) هم ابعاد و جوانب امر را تبیین، تعقیب و تشویق کنند.

اما چند نکته مهم که بعضا در نامه شما نیز آمده بود:

1- میانگین ناباروری زوجین در جهان براساس استانداردهای علمی حدود 15-12 درصد در سن باروری است. براساس مطالعه‌ای در ایران، با نظر گرفتن ناباروری اولیه و ثانویه این رقم 20 درصد اعلام شده است.

2- برخلاف آنچه در جامعه تصور می‌شود، ناباروری اختصاص به بانوان ارجمند ندارد و به‌طور خلاصه 50 درصد احتمال ناباروری ویژه زنان و 50 درصد ویژه مردان است که در تابلوهای مختلف در یک زوج بروز می‌کند: مرد نابارور است. زن نابارور است. زن و مرد هر دو نابارور هستند. بنابراین زوج نابارور باید بدون قضاوت قبلی توسط تیم متخصص ناباروری مردان و زنان مورد‌ارزیابی و اقدام قرار گیرند و غفلت از ناباروری مردان، غفلتی زیانبار است.

3- بر پایه منابع علمی جهان، هر تلاشی که برای بارور کردن زوجین صورت می‌گیرد، حداکثر نتیجه بین 10 تا 30 درصد گزارش می‌شود (این رقم در ایران به 10 درصد نزدیک‌تر است). یعنی متاسفانه حداقل 70 درصد و گاهی تا 90 درصد زوجین هرگز امکان باروری پیدا نمی‌کنند. به‌عنوان مثال بنیاد محترم خیریه برکت در مناطق محروم با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی حدود پنج‌هزار زوج را تحت حمایت جهت باروری قرار داده است که تاکنون 600 فرزند متولد شده‌اند. با توجه به اینکه تعدادی هم دوقلو هستند، ضریب موفقیت حدود 10 درصد است؛ بنابراین مبادا این تصور پیش آید که امکان باروری در همه زوج‌های نابارور وجود دارد.

4- نکته اساسی، پیشگیری از بروز ناباروری به‌ویژه نوع ثانویه آن است. ازدواج به‌موقع (در سن جوانی)، اقدام به بارداری بهنگام (در سن جوانی)، فاصله‌گذاری مناسب بین فرزندان، عدم انجام سقط، پیشگیری از چاقی، ترمیم زیرمغذی‌های مادران و امثالهم از نکات مهمی است که باید جهت پیشگیری به آنها توجه کرد و مورد عنایت ویژه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار دارد.

5- آنچه بنده اعلام کردم که وزارت بهداشت برای باروری جامعه اقدامات مفیدی انجام داده مبتنی‌بر مدارک زیر است:

الف- نامه شماره 596.100 مورخ 10/05/ 1398 وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که بند دو آن به شرح زیر است: توسعه مراکز ناباروری در خدمت‌رسانی به زوج‌هایی که به دلیل مشکلات فیزیولوژیک نیازمند درمان هستند، در اولویت قرار گیرد. به نحوی که در هر دانشگاه یک مرکز درمان ناباروری سریعا معرفی و در سطح استان اطلاع‌رسانی شود. خدمات این مراکز باید رایگان باشد. منابع مورد‌نیاز توسط ستاد وزارتخانه تامین خواهد شد.

ب- دستورالعمل و آیین‌نامه تاسیس و بهره‌برداری تخصص درمان ناباروری طی نامه شماره 884.100 مورخ 1398.7.14. ج- نامه شماره 17459.400 د مورخ 1398.7.20 معاون محترم درمان در مورد حمایت مالی از زوجین نابارور.

6- در مورد مسائل مالی، ‌اینجانب هیچ اطلاعی ندارم، اما ارقام اعلام‌شده توسط شما را با توجه به تجربه طولانی‌ در زمینه‌های مدیریتی کمی خارج از واقعیات می‌دانم، مع‌الوصف طی رونوشت همین نامه موضوع را به مسئولان امر منتقل می‌‌کنم. آنچه در مورد مخالفت وزارت بهداشت برای تصویب بودجه در این زمینه، مستند به دیدگاه‌های مرکز محترم پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی هم مرقوم شده است به نظر غیرقابل‌قبول است. مع‌الوصف این مطلب را نیز به مسئولان امر منعکس و درخواست خواهم کرد موضوع را ارزیابی کرده و پاسخ دهند.

7- در پایان ‌نامه‌تان نوشته شده است که شما مسئولیت خطیر پیگیری سیاست‌های کلی جمعیت را برعهده دارید؛ فراموش نفرمایید که بنده صرفا مشاور وزیر هستم و با ارزیابی‌های علمی و متقن، نهایت تلاش را در جهت تغییر سیاست‌ها، رویکردها و عملکرد همکاران محترم مجری در سطح ملی به کار گرفته‌ام؛ بنابراین هیچ دستورالعمل، نامه‌های اجرایی و امثالهم توسط بنده امضا نمی‌شود و در اختیار اینجانب نیست؛ به‌طور خاص اینجانب قویا سعی می‌کنم سیاست‌های کلی جمعیت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری را مستند به تحقیقات دقیق، تبیین و ابلاغ کنم تا ضمن روشن شدن موضوع و اهمیت آن برای مسئولان مختلف‌، اقدامات لازم، طراحی و دستورالعمل‌های مناسب تهیه و اجرایی شوند. بحمدالله‌و‌المنه تاکنون حدود 70-60 درصد دستورالعمل‌ها مبتنی‌بر سیاست‌های مذکور تدوین و ابلاغ شده است و ان‌شاءالله به‌زودی همه آنها نوشته و ارسال خواهند شد. امور اجرایی مبتنی‌بر سیاست‌‌های مذکور تدوین و ابلاغ شده است و ان‌شاءالله به‌زودی همه آنها نوشته و ارسال خواهند شد. امور اجرایی به مجریان محترم مربوط است و بنده امکان مداخله در آن را ندارم.

8- در پایان ضمن تشکر مجدد از حساسیت‌های اجتماعی شما عزیزان، درخواست دارم برای آشنایی بیشتر با مسائل جمعیتی کشور که از نظر بنده مهم‌ترین مساله اجتماعی جمهوری اسلامی ایران است، همایش و نشست‌هایی را طراحی کنید تا با فهم درست از اطلاعات علمی، بازوی توانایی خدمت به خودتان و جامعه‌تان باشید. بنده نیز جهت کمک و مشاوره در خدمت شما عزیزانم هستم.»

* نویسنده: نسترن محمدحسینی، دبیر کارگروه زنان انجمن اسلامی دانشجویان مستقل دانشگاه تهران