بحران دارو در ایران، برخلاف تصور رایج، نه یک اتفاق ناگهانی است و نه نتیجه یک عامل واحد. این بحران، آرام و تدریجی شکل گرفته؛ لایهلایه انباشته شده و امروز به نقطهای رسیده که دیگر نمیتوان آن را با هشدارهای مقطعی یا پاسخهای سادهسازانه مدیریت کرد. آنچه امروز در داروخانهها، بیمارستانها و میان بیماران دیده میشود، حاصل زنجیرهای از تصمیمها، تعللها و اولویتگذاریهایی است که در نهایت، فشارش به حساسترین نقطه ممکن، یعنی نظام سلامت منتقل شده است. در ادبیات رسمی نظام سلامت، «ذخیره استراتژیک دارو» مفهومی روشن و تکرارشونده است، عددش هم مشخص است؛ 6 ماه، یعنی کشوری که میخواهد در برابر بحرانهای پیشبینینشده تابآوری داشته باشد باید بتواند حداقل برای نیمسال، نیاز دارویی خود را بدون وابستگی فوری به بازار جهانی تأمین کند.
اما فاصله میان این تعریف رسمی و آنچه در واقعیت اتفاق میافتد، فاصلهای است که بهسادگی با یک بحران پر میشود. دارو، برخلاف بسیاری از کالاهای اساسی، نه قابلجایگزینی است و نه قابل تعویق. نمیشود مصرفش را عقب انداخت، سهمیهبندیاش کرد یا با نسخههای جایگزین، اثرش را خنثی کرد. ذخیره دارو، صرفاً انبارکردن چند قلم کالا نیست؛ تضمین تداوم درمان است. بااینحال، تجربه سالهای اخیر نشان میدهد ذخایر دارویی کشور بیش از آنکه یک «سپر امنیتی» باشد، به یک «عدد اداری» تبدیل شده است؛ عددی که در گزارشها وجود دارد؛ اما در عمل، بهمحض بروز اختلال ارزی یا مالی فرومیریزد.
مشکل اصلی، نه نبود قانون است و نه فقدان آگاهی. سالهاست الزام به ذخیره 6 ماهه وجود دارد؛ اما اجرای آن نیازمند پیششرطهایی است که بهطور مزمن نادیده گرفته میشوند. پیششرطهایی مانند تأمین پایدار ارز، پرداخت بهموقع مطالبات، امکان برنامهریزی بلندمدت برای تولید و واردات و همچنین مقابله با خروج غیرقانونی دارو از کشور. همانطور که معاون اول رئیسجمهور اشاره کرده، قاچاق دارو به کشورهای همسایه یکی از مشکلات جدی بخش سلامت است؛ داروهایی که با ارز ترجیحی وارد شدهاند، به خارج از کشور منتقل میشوند و بخشی از ذخایر داخلی را تهدید میکنند. این پدیده، در کنار مشکلات مالی و ارزی، نشان میدهد مسئله دارو تنها محدود به مرز داخلی نیست و تهدیدهای منطقهای و اقتصادی نیز به آن وارد شدهاند.
در چنین شرایطی، هر اختلال کوچک به بحرانی بزرگ تبدیل میشود. کافی است یک مسیر انتقال ارز بسته شود یا یک پرداخت دولتی به تعویق بیفتد و در کنار این مشکلات، بخشی از ذخایر نیز به دلیل مسیرهای غیررسمی خارج شود. در این نقطه، مسئله ذخیره دارو از یک بحث فنی خارج شده و به مسئلهای امنیتی بدل میگردد. همانطور که هیچ کشوری امنیت غذایی یا انرژی خود را به شانس واگذار نمیکند، امنیت دارویی نیز نمیتواند وابسته به تصمیمهای کوتاهمدت و واکنشی باشد. در همین راستا بهمن صبور، عضو هیئتمدیره انجمنهای صنفی و نظامپزشکی و احمد آتشهوش، رئیس کمیسیون حقوقی اتاق بازرگانی در گفتوگو با «فرهیختگان» به بررسی وضعیت دارو در کشور و علل قاچاق آن پرداختند.
داروهای ژنریک کالایی جذاب برای بازارهای اطراف
بخش دیگر قاچاق، ساختار تولید دارو در ایران است. بخش عمدهای از داروهای تولید داخل، ژنریکند؛ داروهایی بدون مالکیت انحصاری و با هزینه تولید پایینتر نسبت به نمونههای برند خارجی. این ویژگی، از یکسو امکان دسترسی گستردهتر بیماران داخلی را فراهم کرده؛ اما از سوی دیگر، داروی ایرانی را به کالایی جذاب برای بازارهای اطراف تبدیل کرده است؛ بازارهایی که یا فاقد زیرساخت تولیدند یا با هزینههای بالاتری دارو تأمین میکنند.
در چنین شرایطی، خروج غیررسمی دارو نه استثنا، بلکه پیامد طبیعی تفاوت ساختارهاست. جغرافیا نیز در این میان بیتأثیر نیست. همسایگی با کشورهایی که درگیر بیثباتی سیاسی، ضعف نظام سلامت یا محدودیتهای ارزی هستند، تقاضای منطقهای برای داروی ارزانتر را افزایش میدهد. این تقاضا، اگر از مسیر رسمی پاسخ داده نشود، راه خود را از مسیرهای غیررسمی باز میکند.
قاچاق، در این معنا صرفاً عبور غیرقانونی از مرز نیست؛ نشانهای از شکاف میان عرضه داخلی یارانهای و تقاضای خارجی بیپاسخ است. اما همانطور که پیشتر گفته شد، تصویر قاچاق دارو یکسویه نیست. همچنان که داروی ایرانی از کشور خارج میشود، داروهای بیهویت و تقلبی نیز از مرزها وارد میشوند. این بخش پنهان قاچاق، کمتر دیده میشود؛ اما پیامدهایش بهمراتب خطرناکتر است.
ورود داروی تقلبی، نهتنها سلامت بیماران را تهدید میکند، بلکه اعتماد عمومی به نظام دارویی را هم فرسایش میدهد؛ آسیبی که با هیچ یارانهای جبران نمیشود. بنابراین، قاچاق دارو نه یک پدیده مستقل، بلکه خروجی مستقیم سیاستهایی است که بدون توجه به پیامدهای منطقهای و اقتصادی طراحی شدهاند. تا زمانی که این عدم تعادل اصلاح نشود، قاچاق حذف نخواهد شد؛ فقط شکلش تغییر میکند و هر بار، هزینهاش از جیب بیمار پرداخت میشود.
ضعف در نظام ارجاع شاهکلید سوءاستفاده از دارو است
صبور با بیان اینکه بیشترین میزان قاچاق دارو به کشورهای افغانستان، عراق و اقلیم کردستان عراق صورت میگیرید؛ به این موضوع اشاره کرد که قاچاق دارو تنها خارجکردن دارو از کشور نیست و اظهار داشت: «برخی برندها که در بازار نیستند، زمینه را برای گسترش داروهای تقلبی فراهم کردهاند. بخش قابلتوجهی از این داروها دروغین هستند و حتی در زیرپلهها تولید میشوند؛ اما با بستهبندی شیک و تمیز عرضه میشوند. خود من هم گاهی تشخیصش برایم سخت است. یکی از دلایل این وضعیت این است که ما هنوز سیستم ارجاع، پزشک خانواده و نسخه الکترونیک را با زیرساخت صددرصدی و قابلاتکا نداریم. به همین دلیل، امکان سوءاستفاده از این مسیر بسیار بالاست و متأسفانه افرادی که قصد کلاهبرداری دارند یا میخواهند دارو را جابهجا کنند، میتوانند از این ضعف زیرساخت سوءاستفاده کنند، بنابراین باید سیستم ارجاع، پزشک خانواده و بستر دیجیتال را تقویت کنیم و بهاصطلاح شیشه را بالا ببریم.»
شکاف بین پتانسیل و عمل باید پر شود
سامانههای نظارتی نیز معمولاً زمانی به صدر روایتها میآیند که یک بحران در حال شکلگیری است. «تیتک» هم از همین جنس است؛ سامانهای که قرار بود شفافیت را به زنجیره دارو تزریق کند و امکان رهگیری دارو از مرحله تولید یا واردات تا مصرف را فراهم آورد. روی کاغذ، «تیتک» پاسخ بسیاری از نگرانیهاست. هر دارو کد دارد، مسیرش مشخص است و هر خروج غیرعادی باید قابلشناسایی باشد. اما مسئله اینجاست که فاصله میان توان بالقوه یک سامانه و کارکرد واقعی آن، همانجایی است که سیاستگذاری به دام سادهسازی میافتد.
وجود «تیتک»، بهخودیخود نشانهای از پیشرفت نظارتی است. این سامانه توانسته رفتارهای غیرمتعارف را شناسایی کند، الگوهای مشکوک خرید را به دستگاههای مسئول نشان دهد و دستکم بخشی از تاریکی زنجیره توزیع را روشن کند. اما پرسش اصلی این نیست که «تیتک» چه میتواند بکند؛ پرسش این است که آیا آنچه میکند، با بزرگی مسئلهای که به آن ارجاع داده میشود همخوان است یا نه؟ اگر سامانهای تا این حد جامع است، چرا قاچاق همچنان بهعنوان یک مسئله جدی مطرح میشود؟ آیا قاچاق از دل خلأهای فنی سامانه بیرون میآید یا از نقاطی که اساساً در حیطه اختیارات سامانه نیست؟ پاسخ روشنتر است، سامانه «تیتک» ابزار نظارت یک بخش از چرخه دارو است، نه جایگزین سیاست و زیرساختهای نیمهکاره.
«تیتک» بستر اصلی جلوگیری از قاچاق دارو نیست
صبور با بیان اینکه «تیتک» بستر اصلی جلوگیری از قاچاق دارو نیست، تصریح کرد: «مشکل اصلی ما زیرساخت است، بهویژه زیرساخت سیستم ارجاع. این سیستم چند مؤلفه دارد که باید اجرا میشد؛ اما انجام نشده. تنها کاری که کردهایم این بوده که نسخه کاغذی را تبدیل کردهایم به فایل الکترونیک، درحالیکه این بههیچوجه زیرساخت محسوب نمیشود. شما در کدام کشور دنیا میبینید که اجازه بدهند پزشک هر دارویی را که دلش خواست بنویسد؟ در هیچ کجای دنیا اینطور نیست. نسخه باید به پرونده الکترونیک سلامت بیمار متصل باشد. پروندهای که در آن بیمار رجیستر شده، بیماریهایش مشخص است و داروهایش شناسایی شدهاند.
اگر بخواهیم جلوی قاچاق و سوءاستفاده را بگیریم، بهترین کار این است که اول زیرساخت را آماده کنیم و بعد برویم سراغ تصمیمگیری و اظهارنظر. الان فرض کنید یک داروی غیرمجاز، در یک نسخه الکترونیک به اسم «صبور» ثبت میشود و دارو از سیستم خارج میشود. سامانه فقط بررسی میکند که این کد ملی متعلق به «صبور» است یا نه. اما پرونده الکترونیک واقعی یعنی اینکه سیستم بداند «صبور» دیابت دارد یا ندارد، سرطان پروستات دارد یا ندارد، فشارخون دارد یا ندارد. اگر دارویی برای دیابت نوشته شده و بیمار دیابتی نیست، اصلاً اجازه تأیید و تحویل دارو داده نشود. این یعنی زیرساخت پرونده الکترونیک سلامت. یعنی برای هر ایرانی مشخص باشد که مشکلش چیست و اگر دارویی خلاف آن در نسخه نوشته شد، سیستم اجازه عبور ندهد؛ اما الان این اتفاق نیفتاده. ما توقع داریم قاچاق اتفاق نیفتد و نسخهسازی و القای نسخه کنترل شود؟ با شرایط موجود و طرز تفکر افرادی که نگاهشان این است که همهچیز را مانند فروش اقلام سوپرمارکتی ببینند، وضعیت کشور از چیزی که هست نیز بدتر خواهد شد.»