محمد افصح، خبرنگار: پوسیدگی دندان مسئلهای است که دو جنبه کلی را در بر میگیرد، اینکه چگونه میتوان آن را درمان کرد و مهمتر از آن اینکه چگونه میتوان از آن جلوگیری کرد. در بررسیها و آمار منتشرشده این موضوع آشکار شده است که در 20 سال اخیر شاخص DMFT در گروههای سنی مختلف رو به افزایش بوده است. این پدیده میتواند به مسئلهای ملی با ابعاد اجتماعی، اقتصادی و حتی سیاستگذاری سلامت تبدیل شود. شاخص DMFT به عنوان یکی از معتبرترین شاخصهای سنجش سلامت دهان و دندان، تعداد دندانهای پوسیده (D)، ازدسترفته (M) و پرشده (F) را در یک فرد محاسبه میکند. این شاخص، بهویژه در کودکان و نوجوانان نمایی روشن از اثربخشی برنامههای پیشگیرانه و سطح دسترسی به مراقبتهای دندانی ارائه میدهد. هر چه مقدار DMFT پایینتر باشد به معنی سلامت بهتر دهان و اثربخشی بیشتر مداخلات پیشگیرانه است.
مطابق آخرین دادههای رسمی میانگین شاخص DMFT برای کودکان ۱۲ ساله در ایران از 1.8 در سال 2001 به 1.84 رسیده است. این شاخص برای کودکان شش سال 5.7 گزارش شده است. در گروه سنی ۳۵ تا ۴۴ سال نیز میانگین این شاخص به ۱۱ افزایش یافته است. این آمار و افزایشی بودن شاخص DMFT نشان میدهد برنامههای فعلی در حوزه سلامت دهان بهویژه برای پیشگیری از پوسیدگی ناموفق بودهاند.
عقبافتادگی داخلی در تربیت نیروهای حد واسط دندانپزشکی
در این میان نقش نیروهای حد واسط دندانپزشکی در سلامت دهان و دندان برای کشورهای موفق غیرقابل انکار است. این نیروها با آموزش تخصصی در زمینه بهداشت دهان، انجام خدمات پیشگیرانهای چون فلورایدتراپی، فیشورسیلانت، جرمگیری، غربالگری و ارجاع به دندانپزشک توانستهاند بار اصلی مراقبت اولیه از سلامت دندان بهویژه کودکان در را به دوش بکشند. رویکرد استفاده از این نیروها نهتنها موجب کاهش چشمگیر شاخص DMFT شده است، بلکه هزینههای درمانی را نیز برای نظام سلامت کاهش داده و دسترسی اقشار محروم به خدمات را بهشکل معناداری بهبود بخشیده است.
اما در دهههای گذشته وزارت بهداشت با تصویب قانون تربیت بهداشتکار دهان و دندان در سال ۱۳۶۰، گامهایی اولیه برای استفاده از نیروهای حد واسط برداشت. هدف این برنامه، ارائه خدمات پیشگیرانه و درمانی در مناطق روستایی و کمتر برخوردار بود. بهداشتکاران با آموزش متمرکز، وظایفی چون آموزش بهداشت، غربالگری، ارجاع بیماران و اقدامات اولیه مانند جرمگیری را بر عهده داشتند. اما بهدلیل چالشهایی همچون نبود انسجام در سیاستگذاری، تعارض بین نهادهای آموزشی و درمانی و بیتوجهی به نقش ساختاری این نیروها، فرایند تربیت و جذب آنها متوقف شد. این در حالی است که بدون بازتعریف جایگاه این نیروها، نمیتوان انتظار کاهش پایدار در شاخصهای پوسیدگی داشت. بنابراین بازنگری در این مسیر میتواند نقش مهمی در کاهش بار بیماریهای دهان و دندان ایفا کند.
اهتمام کشورهای توسعهیافته در تربیت نیروهای حد واسط
با وجود اینکه هنوز نقش بهداشتکاران دهان و نیروهای حد واسط دندانپزشکی با ابهام و فقدان برنامهریزی روبهروست، کشورهای توسعهیافته سالهاست که این مسیر را پیموده و به نتایج چشمگیری دست یافتهاند. برای مثال، نیوزیلند با تربیت پرستاران دندانپزشکی از سال ۱۹۲۱ و استقرار آنان در مدارس، شاخص DMFT کودکان ۱۲ ساله را از 2.4 در دهههای گذشته به تنها 0.5 در سال ۲۰۱۷ کاهش داده است و انگلیس هم با بهرهگیری از مدل موفق «Childsmile» و با استفاده از پرستاران و بهداشتکاران دندانپزشکی توانسته علاوه بر آموزشهای فردی و گروهی به کودکان، خدمات پیشگیرانه همچون فلورایدتراپی و جرمگیری را نیز در مدارس ارائه دهد. در نتیجه میانگین شاخص DMFT برای کودکان ۱۲ ساله در این کشور، از 3.1 به 0.5 کاهش یافته است.
این کشورها با الگوسازی از نقش نیروهای حد واسط، از درمانگران دندان و پرستاران مدارس گرفته تا بهداشتکاران دهان، به این جمعبندی رسیدهاند که نظام سلامت دهان بدون لایهای میانی از نیروهای تخصصی غیرپزشک، عملاً ناکارآمد خواهد بود. نسبت این نیروها به دندانپزشکان نیز بیانگر اهمیت راهبردی آنان است. در کشورهای پیشرو مانند آمریکا، کانادا، ژاپن و کرهجنوبی، نسبت بهداشتکاران دهان به دندانپزشک در حدود ۱ به ۱ است. در کشورهای سوئیس، دانمارک، سوئد، هلند و نروژ نیز این نسبت چیزی حدود 4 به 1 و در کشورهایی با تعداد بهداشتکار کمتر، 9 به 1 است.
7 پیشنهاد دانشجویان به وزیربهداشت
جمعی از دفاتر بسیج دانشکدههای دندانپزشکی سراسر کشور در اقدامی هماهنگ، نامهای رسمی خطاب به وزیر بهداشت ارسال کردهاند. در این نامه، ضمن تشریح وضعیت بحرانی سلامت دهان در کشور و استناد به تجارب موفق جهانی، پیشنهادهایی برای بازتعریف جایگاه و احیای نقش نیروهای حد واسط ارائه شده است. دانشجویان در 7 بند پیشنهادهای سیاستی خود را برای ارتقای سلامت دهان و دندان در کشور از طریق تربیت نیروهای حد واسط دندانپزشکی بیان کردند:
1- تصویب آغاز فرایند پذیرش نیروهای حد واسط دندانپزشکی در دانشگاهها و دانشکدههای علوم پزشکی با برآورد تعداد مورد نیاز کشور بر اساس بار بیماریهای هر منطقه و بسته خدمات بهداشتی و مراقبت سلامت مورد نیاز: باتوجهبه سهساله بودن رشته مذکور در بیشتر کشورها میتوان برنامه آموزشی آنان را شامل دوره دوساله کاردانی بهعلاوه یک سال کارآموزی اجباری تعیین کرد. مشابه این موضوع نیز در برخی رشتههای نظام آموزش عالی کشور وجود دارد.
2- تعیین دقیق حدود آموزش و وظایف نیروهای مذکور با تمرکز بر خدمات پیشگیرانه ازجمله آموزش بهداشت و استفاده از مسواک، نخ دندان و … بهصورت مستقیم به بیمار، غربالگری، تشخیص و ارجاع به دندانپزشک، فلورایدتراپی، فیشورسیلانتتراپی (FS) و جرمگیری و تسطیح ریشه (SRP) و عدم آموزش اقدامات درمانی همچون ترمیمهای پیچیده، درمان ریشه، کشیدن دندان، پروتزهای دندانی و...
ذکر این نکته ضروری است که ممکن است انجام FS و SRP مورد شبهه برخی سیاستگذاران قرار گیرد؛ حالآنکه تأثیر بسیار بالای این دو اقدام بر پیشگیری از پوسیدگی و بیماریهای لثه و متعاقباً ازدسترفتن دندان، در مطالعات متعدد اثبات شده و در نتیجه نقش چشمگیری در کاهش DMFT که هدف اصلی تربیت این نیروها و تکلیف قانونی است، خواهد داشت. در برنامه آموزشی رشته کاردانی بهداشت دهان نیز بهصراحت این دو وظیفه بر عهده نیروهای مذکور قرار داده شده بود.
3- اخذ تعهد چندبرابر تحصیل جهت فعالیت این نیروها در ساعت موظف در وزارت بهداشت (ساختار شبکه) یا وزارت آموزشوپرورش: این موضوع علاوه بر اینکه فعالیت ساختارمند و قانونمند این نیروها را تا حدودی تضمین میکند، باعث تسریع در تحقق اهداف مربوطه شده (علیالخصوص فعالیت مستمر در مدارس و روی جامعه هدف شش تا دوازده سال) و با تضمین حقوق و مزایای این نیروها ذیل قانون مدیریت خدمات کشوری و اعطای امتیازاتی جهت شرکت در آزمون استخدامی، باعث افزایش جذابیت این رشته میشود. تحقق این موضوع منوط به دو امر بسیار مهم است:
الف) هماهنگی بین معاونت آموزشی، معاونت بهداشت، دانشگاهها و دانشکدههای علوم پزشکی، وزارت آموزشوپرورش و سازمان برنامهوبودجه کشور جهت تضمین فعالیت این نیروها در ساختارهای مذکور: در موارد گذشته عدم تمایل دانشگاهها به جذب این نیروها و عدم پیشبینی اعتبارات کافی در این راستا باعث بروز مشکلات عدیدهای شد که درنهایت توقف تربیت این نیروها را رقم زد. بدین ترتیب لازم است پیش از آغاز تربیت نیروهای مذکور، هماهنگیهای فوقالذکر صورت گیرند.
ب) عدم فعالیت این نیروها در امور غیرمربوطه: توضیح آنکه باتوجهبه کمبود شدید نیرو در شبکه و نیز مدارس، دستگاههای مربوطه نیروهای بهداشتی را در امور غیرتخصصی به کار میگیرند. لازم است در لایحه ارسالی به مجلس شورای اسلامی، جلوگیری از این امر پیشبینی شود.
همچنین میتوان در صورت نیاز سایر دستگاهها و موافقت وزارت بهداشت، از این نیروها در مراکز دیگر (همچون مراکز تحتنظر سازمان بهزیستی کشور و …) استفاده کرد.
4- ادغام فعالیت این نیروها در برنامه ملی پزشکی خانواده و نظام ارجاع: باتوجهبه اهمیت زیاد این برنامه و تأثیر آن بر ارتقای سلامت مردم و کاهش هزینهها در بلندمدت، فعالیت نیروهای حد واسط در قالب مذکور و در تعامل با دندانپزشکان و سایر کادر سلامت مستقر در برنامه، ضروری به نظر میرسد.
5- طراحی نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد: لازم است در کنار بهبود وضعیت معیشتی کارکنان بهداشت کشور، جهت افزایش انگیزههای مثبت نیروهای حد واسط، بخشی از پرداختی به افراد مذکور را بر اساس نتایج ارزیابیهای حاصله از عملکرد آنان بر اساس اقدامات ثبتشده در سامانههای الکترونیک مربوطه (علیالخصوص سامانه سیب) قرار داد. بدیهی است که تقویت سامانههای مذکور و الزام به ثبت اقدامات صورتگرفته، پیشنیاز این امر محسوب میشوند.
6- اصلاح برنامه آموزشی سایر رشتهها: با تربیت نیروهای مذکور، دیگر نیاز به آموزش مباحث سلامت دهان و دندان به مراقبان سلامت نبوده و لازم است برنامههای آموزشی، بدو خدمت، آموزش مداوم و… این گروهها اصلاح شوند.
7- نسخ قانون سال ۱۳۶۰: جهت رفع هرگونه سوءبرداشت یا ایجاد توقعات غیرواقعی در دانشجویان و دانشآموختگان این رشته، به نسخ قانون «تربیت بهداشتکار دهان و دندان بهمنظور گسترش خدمات درمانی و بهداشتی در روستاها» با اصلاحات بعدی در لایحه ارسالی دولت اشاره شود.
بر پایه گزارشها و شواهد به نظر میرسد زمان آن رسیده است که وزارت بهداشت با نگاهی علمی و مبتنی بر تجربه جهانی، مجموعهای از اصلاحات بنیادین را در حوزه تربیت، جذب و بهکارگیری نیروهای حد واسط دندانپزشکی در دستورکار قرار دهد. اصلاحاتی که میتواند گامی مؤثر برای تحقق هدف کاهش شاخص DMFT در برنامه هفتم توسعه کشور باشد.