فاطمه قدیری، خبرنگار گروه جامعه: کسی به خاطر ندارد اولین باری که درباره شرایط بد رزیدنتها و نگرانیها درباره کاهش تعداد نیروی متخصص به دلیل کمشدن میل پزشکان عمومی برای ورود به دوره تخصص هشدار داده شد چه زمانی بود؛ اما در همین لحظه که شما این گزارش را میخوانید، بیمارستانهای آموزشی ایران با کمبود نیرو، کشیکهای فرساینده و فشار کاری نفسگیری دستوپنجه نرم میکنند که تأثیر قابل توجهی بر سلامت بیماران حاضر در هر بخش دارد. اما روایتی که این روزها از یکی از بیمارستانهای مهم کشور بیرون آمده، پرده از وضعیتی برداشته که فراتر از خستگی به دلیل شیفتهای طولانی و کمبود نیرو است، یک چرخه مزمن تحقیر، تنبیه و خشونت ساختاری علیه رزیدنتها؛ چرخهای که نه در آییننامههای وزارت بهداشت جایی دارد و نه باعنوان آموزش تخصصی قابل توجیه است.
منابع متعدد از محیطی سخن میگویند که در آن برخی رزیدنتهای سال اول برای «تنبیه»، مجبور به بازنویسی مکرر جملات بیهوده و بیمعنا میشوند، ساعتها کنار دیوار میایستند و اجازه ندارند سرشان را بالا بیاورند و حتی با چسباندن چسب لوکوپلاست به صورت فیزیکی تنبیه میشوند و در نهایت تلفن همراهشان چک میشود تا مبادا سندی از رفتارهای خلافاستاندارد ثبت شده باشد. بخش قابل توجهی از دستیاران در فضای آموزشی حضور دارند که بهگفته مطلعان، بیش از آنکه شبیه بیمارستان آموزشی قرن ۲۱ باشد، به بازماندهای از مدارس دهه 30 و پادگانهای ارتش نازی در جنگ جهانی شباهت دارد.
البته این دست گزارشها، اولین هشدارها درباره وضعیت پزشکان جوان کشور نیست؛ آمارهای پراکنده خودکشی، فرسودگی شدید، کاهش وزنهای دهها کیلویی، ناتوانی در استراحت، تحقیرهای روزمره در جلسات مورنینگ، ساعتهای کاری بیش از ۱۰۰ تا ۱۱۰ ساعت در هفته و قراردادهای شبهغیرقانونی سالهاست در گوشهای انباشته شدهاند. حالا اما خروجی تازه این چرخه، نه فقط روایت از یک برخورد اشتباه، بلکه توصیف دقیق یک سیستم سلسلهمراتبی خشونتمحور است؛ سیستمی که در آن شکایت به مسئولان میتواند بهمعنای چند برابر شدن فشار باشد و همچنین جابهجایی بیمارستان خود نوعی «تنبیه» تلقی میشود.
این بار، موضوع فقط یک رفتار ناپسند در یک بخش خاص نیست؛ مسئله، فرسودگی ساختاری و تبدیلشدن آموزش تخصصی به چرخهای از تحقیر، ترس، فشار کاری و بیپناهی است. گزارشهای متعدد از بیمارستانهای تهران و دیگر شهرها نشان میدهد که آنچه در این مرکز رخ داده، نه یک استثناء، بلکه بخشی از یک الگوی تکراری در بخشهایی از نظام آموزش پزشکی است؛ الگویی که در سالهای اخیر دهها رزیدنت را به مرز فروپاشی روانی، اقدام به خودکشی یا ترک سیستم رسانده است.
درحالیکه وزارت بهداشت هنوز واکنش رسمی مشخصی به این گزارشها نشان نداده، کارشناسان هشدار میدهند که ادامه این وضعیت، یک بحران خاموش را بهطور کامل آشکار خواهد کرد؛ بحرانی که حالا دیگر نمیتوان آن را با شعار، انکار یا مقایسههای نسلی پنهان کرد.
اختیار تام به سالبالاییها زمینۀ رفتارهای غیرانسانی را فراهم میکند
نفیسه برهانی، متخصص اطفال درخصوص تصویر منتشرشده از دیوار تنبیه و ادعای رزیدنتها اظهار داشت: «مشابه این اتفاقات خیلی راحت و زیاد میافتد و اصلاً نظارتی وجود ندارد؛ یعنی یک اختیار تام و کامل به رزیدنتهای سالبالایی داده شده است که هر جور دلشان میخواهد و هر رفتار غیرانسانیای که فکر میکنند درست است، با رزیدنت سالپایینی انجام دهند. البته برعکسش هم هست؛ یعنی اینطور نیست که فقط سالبالایی با سالپایینی بدرفتاری کند؛ اما خب معمولاً سالبالایی بهخاطر قدرت بیشتر، دست بالاتر را دارد. گاهی اوقات هم پیش میآید که سالپایینی با کمکاریها، اشتباهات یا از زیر بار مسئولیت دررفتن، باعث آزار سالبالایی میشود. این هم هست؛ یعنی هر دو طرف درگیرند و همهاش بهعلت نبود نظارت است. استاد یا مدیرگروهی که باید بر این مسائل نظارت داشته باشد، برای اینکه خودش را راحت کند و وارد دعوا نشود و مسئولیتی برعهده نگیرد، اختیار تام «هر کاری خواستید بکنید» را به رزیدنتها داده است.»
«قانون نانوشتهای هم وجود دارد که از همان ابتدای رزیدنتی همه اعلام میکنند، مخصوصاً چیفرزیدنت؛ اینکه هر اتفاقی در طول شیفت افتاد، کسی حق اعتراض ندارد. همیشه باید به سالبالا بگویی «چشم». هر حرف غیرقانونی و غیرمنطقیای که زد، باید بگویی «چشم». بعد از اینکه شیفت تمام شد و مثلاً ۲۴ ساعت هر اتفاقی هم برایتان افتاد، بعد از ۲۴ ساعت میتوانید از طریق چیفرزیدنت پیگیری کنید؛ اما اغلب وقتی موضوع را از طریق چیفرزیدنت پیگیری میکنند و قرار است حقیقتسنجی یا بررسی گروه انجام شود، معمولاً یکطرفه نظر میدهند و یک قضاوت جانبدارانه میکنند. معمولاً هم اینطور است کسی که مظلومتر است، کمتر شکایت میکند و کمتر حرف میزند، بیشتر مورد سرزنش و عتاب قرار میگیرد تا کسی که واقعاً کارها را خراب میکند یا اشتباهات جدی دارد؛ او معمولاً کمتر مورد خطاب قرار میگیرد.»
تحقیرهای مکرر، کرامت رزیدنتها را خرد میکند
وی با بیان اینکه این اتفاقات بهوضوح در حال رخ دادن است، گفت: «هرچقدر ما اینها را چند سال است تکرار میکنیم، نهایتاً کاری که کردهاند این بوده که کمکهزینه رزیدنتی را افزایش دادهاند. کار خوبی است و دستشان درد نکند؛ اما هرچقدر هم کمکهزینه را افزایش دهید، این مشکلات و این هتکحرمتها که برای انسانهای فرهیخته این جامعه در حال رخ دادن است، ترمیم نمیشود. آن حال بدی که انسانها تجربه میکنند، آن تحقیرهایی که در سال اول رزیدنتی، دورهای که هم از نظر فشار کاری در اوج هستند و هم از نظر تحقیرهایی که از سوی برخی رزیدنتهای سالبالایی و متأسفانه برخی استادان بیاخلاق تحمیل میشود با هیچ افزایش پرداختی جبران نخواهد شد.»
«من شاهد بودهام که برخی استادان، جلوی بیمار، همراه بیمار، پرستار و همه افراد حاضر، به اینترنها یا رزیدنتها توهینهای بسیار شدید میکنند و شخصیت انسانی یک فرد را خرد میکنند. درحالیکه ما در اصول تربیتی به والدین میگوییم اگر میخواهید کودک را تنبیه کنید، او را جلوی دیگران تحقیر نکنید؛ حتی اگر خطایی کرده، بعداً در خلوت به او تذکر دهید. همین اصول ساده را استادی که ادعای تخصص، فوقتخصص، رتبه علمی و جایگاه بالا دارد یا نمیداند، یا میداند و توان رعایت آن را ندارد؛ چون یا تربیت نشده، یا آنقدر خودش تحت فشار بوده و آزار دیده که حالا عقدههایش را سر دیگران تخلیه میکند.»
واگذاری کامل اختیار به مدیر گروه امکان شکایت را از رزیدنتها میگیرد
برهانی با اشاره به اینکه موضوع خشونت علیه رزیدنتها در دستورالعملها هیچ جایگاهی ندارد، تصریح کرد: «هیچ راهکاری برای جلوگیری از این خشونت پیشبینی نشده و همهچیز به یک مدیر گروه سپرده شده است؛ درحالیکه خودِ مدیر گروه نیز تحت هیچ نظارتی نیست. هیچ ارگان نظارتی مؤثری وجود ندارد. اگر روزی قرار باشد کسی از وزارت بهداشت برای نظارت بیاید، تمام رزیدنتها را تهدید میکنند که «هیچکس حق ندارد حرف بزند». حتی اگر تهدید نکنند، بهخاطر جوّ خفقان و ترسی که در رزیدنتی وجود دارد و اینکه هر بلایی دلشان بخواهد میتوانند سر رزیدنت بیاورند کسی جرئت شکایت ندارد. همهچیز طبق دستورالعمل به مدیر گروه واگذار شده و رزیدنت میداند اگر حرفی بزند یا شکایتی مطرح کند، فردا تمام زندگی آموزشیاش در دست همان مدیر گروه است.»
«مدیر گروه میتواند اجازه ندهد در امتحان ارتقا شرکت کند، میتواند فارغالتحصیلیاش را یک، دو یا سه سال عقب بیندازد، میتواند با فارغالتحصیلیاش مخالفت کند و حتی میتواند تعداد شیفتهایش را بیشتر کند. به عبارتی هر اتفاقی که فکرش را بکنید، مدیر گروه میتواند بهتنهایی دربارهاش تصمیم بگیرد. در چنین شرایطی رزیدنت هیچ نوع احساس امنیتی ندارد که حتی بخواهد درباره ظلمی که به او شده گزارش دهد و کاملاً بیپناه است؛ و من ندیدهام وزارت بهداشت برای این موضوع راهحلی پیدا کرده باشد یا دستورالعملهایش را بازنگری کند؛ مخصوصاً این دستورالعملهایی که همهچیز را موکول کردهاند به نظر مدیر گروهی که هیچ نظارتی بر او نیز وجود ندارد.»
خالی ماندن صندلیها ثابت کرد، افزایش ظرفیت راهحل نیست
وی در خصوص تأثیر مثبت افزایش ظرفیت بر فشار کاری رزیدنتها اذعان داشت: «این ادعایی است که فقط طرفداران افزایش ظرفیت رزیدنتی مطرح میکنند؛ اما در عمل کاملاً رد میشود. اگر بهصورت عملی و نه تئوری به دانشگاههای مختلف نگاه کنید، میبینید رشتههایی که همیشه تحتفشار بودهاند، رشتههای ماژورند، یعنی رشتههایی که بهطور مستقیم و سنگین با بیمار سروکار دارند. رشتههای مینور مانند پوست یا رادیولوژی، ماهیتاً فشار کاری و مسئولیت بالینی سنگینی ندارند. البته رفتارهای غیرانسانی و برخوردهای آزاردهنده در آنها هم دیده میشود؛ اما فشار کاری و حجم مسئولیت این رشتهها قابلمقایسه با رشتههای ماژور نیست. رشتههای ماژور مثل اطفال، زنان، جراحی، داخلی و ارتوپدی رشتههایی هستند که تمام بار کاری و مسئولیت مستقیم مراقبت از بیمار بر دوش رزیدنتهاست. اینها علاوه بر فشار کاری شدید، فشار روانی ناشی از برخوردهای توهینآمیز و رفتارهای نادرست برخی استادان و رزیدنتهای سالبالایی را هم تحمل میکنند. ادعای طرفداران افزایش ظرفیت این است که با بالا بردن تعداد رزیدنتها، فشار از روی رزیدنتها برداشته میشود؛ اما کافی است سری به دانشگاههای بزرگ کشور بزنید. در اطفال، حدود ۸۰ درصد ظرفیت خالی مانده. بیهوشی که یکی از پراسترسترین رشتههاست و متخصص آن مسئول مستقیم حیات بیمار در اتاق عمل است، تقریباً خالی مانده. طب اورژانس که از حیاتیترین رشتههای کشور است و ستون اورژانس بیمارستانها را تشکیل میدهد، سالهاست که صندلیهایش خالی است و کسی سراغش نمیرود. چطور میگویند افزایش ظرفیت مشکلات را حل میکند، وقتی صندلیهای همین ظرفیت فعلی هم خالی مانده است؟»
ساختار معیوب قدرت، رزیدنتی را به «بردگی مدرن» سوق میدهد
وی با اشاره به عدم تأثیر افزایش ظرفیت بر وضعیت رزیدنتها گفت: «این تصور که اگر ظرفیت را زیاد کنیم، فشار کم میشود، درست مثل این است که بگوییم در زمان ساخت اهرام ثلاثه که بردگان زیر بار سنگین له میشدند، راهحل این نبود که شرایط انسانی شود، بلکه باید تعداد بردهها را زیاد میکردند. همین نگاه امروز در رزیدنتی وجود دارد، حتی اگر فرض کنیم ظرفیت پر شود، شاید فشار کاری کمی تقسیم شود و بهجای ۲۰ بیمار، رزیدنت ۱۰ بیمار ببیند؛ اما فشار روانی چه؟ توهینها فردا در مورنینگ کمتر میشود؟ تحقیرها کم میشوند؟ بیخوابی و گرسنگی ۲۴ ساعته که هیچکس مسئولیتش را نمیپذیرد، کم میشوند؟ کسی هست که مراقب نیازهای اولیه یک انسان باشد؟ تا زمانی که ساختار قدرت و اختیار نامحدود سالبالایی و مدیرگروه اصلاح نشود، افزایش تعداد رزیدنت نهتنها مشکلی را حل نمیکند، بلکه سیستم را به سمت بردگی مدرن میبرد. در یک بخش، اگر رزیدنت سالبالایی از نظر رفتاری ناسالم باشد، حتی بدون کار و فشار واقعی، میتواند تمام رزیدنتهای سالپایینی را ۲۴ساعته در بخش نگه دارد؛ نه اجازه غذا بدهد، نه خواب، نه استراحت. این در حالی است که طبق سادهترین اصول انسانی یک رزیدنت باید زمان کافی برای استراحت، وقت مشخص برای مطالعه و امکان تفریح حداقلی داشته باشد تا از نظر جسمی و روانی فرسوده نشود؛ اما در سیستم فعلی، تفریح کاملاً حذف شده، مطالعه تقریباً ناممکن است و فشار کاری و روانی آنقدر زیاد است که رزیدنت حتی فرصت باز کردن کتاب را ندارد.»
اولویت «بیصدا ماندن بیمارستان» بر کرامت و سلامت رزیدنتها غلبه میکند
وی با بیان اینکه تا زمانی که دستورالعملها اصلاح نشوند، نظارت واقعی وجود نداشته باشد و کرامت انسانی رزیدنت به رسمیت شناخته نشود، افزایش ظرفیت هیچمشکلی را حل نخواهد کرد، گفت: «مهمترین اتفاقی که در یکی، دوماه اول رزیدنتی برای من افتاد همین بود. یک رزیدنت سالدومی داشتیم که من و یکی از همکارانم را مجبور میکرد به بخش (که حتی بخش ویژه هم نبود، یک بخش معمولی بود) برویم و بالای سر یک بیمار بایستیم و تا صبح بدون یکلحظه نشستن یا استراحت مانیتورش را با چشم نگاه کنیم. میگفت اگر مانیتور تغییر کرد، سریع به من اطلاع بدهید. من آن زمان سالیک بودم و هیچکدام از اندیکاسیونها و اصول علمی را نمیدانستم؛ نمیدانستم این بیمار اصلاً نباید در بخش معمولی بستری باشد و باید در آیسییو باشد، جایی که مانیتورش جلوی چشم پرستار بخش ویژه قرار دارد، نه اینکه رزیدنت سالیک مجبور شود ۸ ساعت سرپا بایستد و مانیتورش را با چشم مراقبت کند. اما او از قدرتش استفاده کرد تا خودش راحت بخوابد و دو نفر را تا صبح بیدار نگه داشت! فردای آن روز هم هیچاستادی نبود که از ما دفاع کند یا بگوید این کار اشتباه بوده. این نوع هدررفت توان رزیدنت در بیمارستانها دائماً تکرار میشود و بسیاری از استادان فقط خوشحالند که خودشان درگیر نشوند؛ انگار تنها چیزی که برایشان مهم است این است که «صدایی بلند نشود»، «بیمار شاکی نباشد» و «کارها به هر نحوی پیش برود»؛ اما اینکه رزیدنت زیر چه فشار روانی و کاریای له میشود، برایشان هیچاهمیتی ندارد. ما آرزو به دلمان مانده که یکبار در مورنینگ، استادی حال رزیدنت شیفت قبلی را بپرسد. در مورنینگ هیچوقت نمیپرسند حالت چطور است؟ با این ۱۹ مریضی که نوشتی، چطور گذراندی؟ توانستی چیزی بخوری؟ توانستی بخوابی؟ خانوادهات چطورند؟ اصلاً در این یک ماه توانستی خانوادهات را ببینی یا با کسی حرف بزنی؟ برعکس، همیشه توبیخ میکردند که چرا خوابآلودی؟ چرا در مورنینگ سرت میافتد؟ چرا اینقدر خستهای؟ هیچکس نمیپرسد چه اتفاقی افتاده که نتوانستی ۲۴ ساعت بخوابی؟ هیچکس نمیپرسد آیا کمکی از ما برمیآید؟ اینها حلقههای مفقوده سیستم آموزشی ماست؛ ابعاد انسانیای که از بین رفته، حذف شده و کسی مسئولیت احیای آن را بر عهده نمیگیرد.»
ترس از انتقام، رزیدنتها را از گزارش تخلف بازمیدارد
برهانی با اشاره به وضعیت غیرانسانی رزیدنتها گفت: «وقتی از یک انسان، خانواده، استراحت، غذا، خواب، تفریح و حتی کمترین توجه انسانی گرفته شود، هرقدر هم به او توهم «مهم بودن» بدهیم (که مثلاً رزیدنت است و متخصص میشود و انسان مهمی خواهد شد) کمکم تبدیل به یک ربات خسته و بیروح میشود؛ انسانی که انگیزههایش را از دست میدهد و خداینکرده ممکن است به مسیرهایی برود که هیچانسانی نباید برود. برنامه باید بهصورت کامل بازنگری شود و این اختیار تام و بیحد از مدیرگروهها گرفته شود. لازم است ابزارهای نظارتی قوی، مؤثر و نامحسوس وجود داشته باشد؛ مثل یک سامانه رسمی که رزیدنت بتواند کاملاً بدون افشای هویت خود شکایت ثبت کند و مرجعی که شکایت به او میرسد نیز موظف باشد بدون افشای هویت رزیدنت موضوع را پیگیری کند. در سیستم فعلی، نهتنها چنین سازوکاری وجود ندارد، بلکه از مرحله رزیدنتی تا دوره طرح و حتی پساطرح، اولین واکنش ارگانهای نظارتی این است که همان نامه شکایت را با تمام جزئیات، نام، امضا و اطلاعات فرد شاکی، مستقیماً ارسال کنند برای همان فرد یا نهادی که از او شکایت شده است. نتیجه چه میشود؟ فشارها چندبرابر میشود و همان فردی که رفتار غیرقانونی داشته، از تمام اهرمهای قدرتش استفاده میکند تا رزیدنت شاکی را له کند. رزیدنت در موقعیتی قرار میگیرد که از هر طرف تهدید میشود و گاهی وضعیت به جاهایی میرسد که فرد احساس منگنهشدن شدید، بیپناهی و حتی ناامیدی مطلق میکند. برای همین است که خیلیها اصلاً شکایت نمیکنند، چون فهمیدهاند شکایتکردن مساوی است با بدتر شدن شرایط. ارگان نظارتی هم از این وضعیت اتفاقاً راحتتر میشود؛ چراکه شکایت کمتر میرسد، کارش سبکتر میشود، بدون اینکه واقعاً مشکلی حل شده باشد. این چرخه، نتیجه نبود فکرکردن به انسانها، نبود همدلی و حس مسئولیت است. وقتی در یک سیستم، هر کسی فقط برای راحتی خودش تصمیم میگیرد و حاضر است برای سبک کردن بار خودش، انسانهای زیردستش را قربانی کند، نتیجه چیزی غیر از همین نابسامانی نیست که امروز میبینیم. تا زمانی که عشق، همدلی، مسئولیتپذیری و رعایت کرامت انسانی دوباره به ساختارها برنگردد، هیچ اصلاحی واقعی نخواهد شد؛ هر قدر هم ظرفیت زیاد شود، دستورالعمل نوشته شود یا بودجه اختصاص یابد، هیچچیز از ریشه درست نمیشود.»
.gif?v=0)
