زینب مرزوقی، خبرنگار گروه نقد روز: چند وقتی است نام اچپیوی در رسانهها، فضای مجازی و حتی در جامعه شنیده میشود. اما نکته قابل توجه این است که عمده افراد اطلاعی ندارند که اساساً اچپیوی چیست. همچنین اغلب مردم آگاهی کافی و لازم در رابطه با راههای انتقال این ویروس را ندارند و کمتر کسی است که بداند اچپیوی از چه طریقی به طور حتم و قطعی منتقل میشود. شادی زمانسرایی، متخصص زنان و زایمان در گفتوگو با «فرهیختگان»، توضیح داده است که اچپیوی 200 نوع دارد و از شایعترین ویروسهای مقاربتی است. نکته جالب توجه مطرحشده در این گفتوگو که احتمالاً برای مردم آرامش خاطر میآورد، این است که بسیاری از مردم در طول زندگیشان، احتمال دارد به این ویروس مبتلا شوند اما برخلاف اچپیویهراسی این روزها، سیستم ایمنی بدن به خودی خود با این ویروس مقابله میکند، بهطوریکه پس از 2 سال ویروس اچپیوی به طور کامل از بدن حذف میشود. متن زیر، گفتوگوی تفصیلی «فرهیختگان» با این متخصص زنان و زایمان در رابطه با ویروس اچپیوی است و هر آن چیزی که لازم است در رابطه با این ویروس بدانیم.
درباره ویروس اچپیوی بگویید، اینکه این ویروس چیست؟
در مورد ویروس HPV، همانطور که میدانیم ویروس پاپیلوم انسانی یکی از شایعترین عفونتهای منتقلشونده از راه جنسی در سراسر دنیاست. این ویروس نزدیک به ۲۰۰ نوع مختلف دارد که به دو دسته پرخطر و کمخطر تقسیمبندی شدهاند. به همین دلیل گفته میشود این ویروس شایعترین عفونت مقاربتی در جهان است، زیرا حدود ۸۰ درصد افراد ممکن است در طول زندگی خود با این ویروس درگیر شوند.
اچپیوی از چه راههایی منتقل میشود؟
در مورد روشهای انتقال باید گفت در بیش از ۹۰ درصد موارد، این انتقال از طریق رابطه جنسی انجام میشود. حالا چرا انواع پرخطر و کمخطر؟ انواع کمخطر شامل دو نوع اصلی، یعنی نوع ۶ و ۱۱ هستند که ضایعات تناسلی را ایجاد میکنند. انواع پرخطر نیز شامل دو نوع شایع، یعنی ۱۶ و ۱۸ هستند که میتوانند عوامل اصلی سرطان دهانه رحم در خانمها باشند و حتی ممکن است به سرطانهای دیگر مانند واژن، مقعد یا دهان و حلق نیز منجر شوند.
نکته بسیار مهم این است که ۹۰ درصد افراد ممکن است به این عفونت مبتلا شوند و کاملاً بدون علامت باشند. به عبارتی، ۸۰ درصد افراد این ویروس را در طول زندگی خود میگیرند و ۹۰ درصد این افراد هیچ علائمی ندارند و سیستم ایمنی سالم فرد، ویروس را در طی دو سال از بدنش حذف میکند. در مواردی که سیستم ایمنی بدن فرد ضعیف شود، ممکن است علامتدار شود. اگر فرد به نوع کمخطر مبتلا شود ممکن است ضایعات برجسته و بدون درد در ناحیه تناسلی ایجاد شود که بهمرور زمان تعدادشان افزایش مییابد. در موارد پرخطر، اگر ویروس در بدن فرد پایدار بماند ممکن است باعث تغییرات سلولی در دهانه رحم شود و به سمت ایجاد ضایعات پیشسرطانی یا سرطانی برود. در این موارد فرد ممکن است علائم خطرناکی مانند خونریزیهای غیرطبیعی واژینال یا دردهای مزمن لگن را تجربه کند.
حالا که گفتید در ۹۰ درصد موارد در افراد ممکن است بدون علامت باشند، چگونه میتوانیم ابتلا به اچپیوی و سرطان رحم را تشخیص دهیم؟
خوشبختانه برای غربالگری سرطان رحم و شناسایی تغییرات سلولی، روشهای مناسبی داریم. یکی از شایعترین روشها، تست پاپ اسمیر است که در آن نمونهای از دهانه رحم گرفته میشود و از نظر سلولی بررسی میشود. توصیه میشود از سن ۲۱ سال تا ۶۵ سال، حداقل یک بار این تست انجام شود که تا حد زیادی تغییرات سلولی را در مراحل اولیه شناسایی میکند. تست دیگری که میتواند کمککننده باشد، تست HPV است که نوع ویروس را در بدن فرد شناسایی میکند. از آنجا که ممکن است فرد بدون علامت باشد، شناسایی بهموقع HPV، بهویژه نوع پرخطرش، بسیار اهمیت دارد. پروتکلهای جهانی توصیه کردهاند این تست همراه با پاپ اسمیر انجام شود. نحوه انجام این تست مشابه پاپ اسمیر است و فقط برای شناسایی نوع HPV انجام میشود. طبق پروتکلها، اگر بخواهیم تست HPV را کنار پاپ انجام دهیم، فرد میتواند هر پنج سال یکبار این تست را انجام دهد. در مواردی که نتیجه این تستها غیرطبیعی گزارش شود، باید بررسیهای جدیتری مانند کولپوسکوپی انجام شود. اگر خانمها طبق پروتکل در سنین مناسب و فواصل درست این تستها را انجام دهند، در صورت وجود نوع پرخطر یا تغییرات، خیلی بهموقع شناسایی میشود و درمانهای قطعی وجود خواهد داشت.
با توجه به شیوع بالا و راههای انتقالی که ذکر شد، چه روشهایی داریم تا از ابتلا به این ویروس جلوگیری کنیم؟
با توجه به اینکه در ۸۰ تا ۹۰ درصد موارد راه انتقال از طریق جنسی است، هرچه فرد رابطه جنسی ایمنتر و سالمتری داشته باشد، بدنش را بهتر در برابر انتقال این ویروس مصون نگه میدارد. امروزه در سراسر دنیا توصیههای زیادی برای ایمن کردن بدن طبق پروتکلهای جهانی مانند WHO وجود دارد. به همین خاطر، واکسیناسیون از سنین پایین پیشنهاد میشود. برخی پروتکلها تزریق واکسن را از سن ۹ سالگی توصیه کردهاند و برخی دیگر از ۱۱ تا ۱۲ سالگی. نکته مهم این است که ایدئالترین زمان برای تزریق واکسن، قبل از شروع رابطه جنسی است. بنابراین، هرچه سن پایینتر باشد، زمان ایدئالتری برای تزریق واکسن است. انواع مختلفی از واکسنها وجود دارد. کاملترین نوعی که در حال حاضر در دنیا وجود دارد، واکسن گارداسیل است که علیه ۹ نوع اصلی HPV ایمنی ایجاد میکند. در ایران، واکسن دوظرفیتی داریم که دو نوع پرخطر اصلی، یعنی ۱۶ و ۱۸ را پوشش میدهد و ایمنی ایجاد میکند. بسته به دسترسی افراد به واکسنها، توصیه میشود که هرکدام از انواع موجود تزریق شود.
اگر فرد زیر ۱۵ سال باشد، طبق پروتکلها 2دوز واکسن کافی است: یک دوز اولیه و دوز بعدی با فاصله ۶ تا ۱۲ ماه بعد. اگر فرد بالای ۱۵ سال باشد، طبق پروتکلها ایدئال این است که تا سن ۲۶ سالگی سه دوز واکسن تزریق کند: یک دوز اولیه، دوز بعدی با فاصله یک تا ۲ ماه و دوز سوم ۶ ماه بعد از دوز اولیه. بر اساس رفرنسها، تزریق واکسن تا سن ۴۵ سال نیز ممکن است، اما نکته مهم این است که هرچه سن فرد بیشتر شود و رابطه جنسی آغاز شود، اثربخشی واکسن کاهش مییابد. بنابراین، ایدئال این است که واکسن قبل از شروع رابطه جنسی تزریق شود. حتی اگر خانمها دچار ضایعات زگیل شوند یا متوجه شوند که به HPV مبتلا شدهاند، توصیه میشود واکسن را تزریق کنند، زیرا ممکن است نوع دیگری از ویروس وجود داشته باشد و واکسن فرد را نسبت به آن نوع ایمن کند. با این حال باید بدانند تزریق واکسن به معنای این نیست که فرد بهطور قطع مبتلا به HPV نخواهد شد. گفتیم که نزدیک به ۲۰۰ نوع HPV وجود دارد و واکسنها فقط علیه انواع شایع ایمنی ایجاد میکنند. بنابراین، حتی اگر خانمی واکسن کامل را تزریق کند، باز هم باید غربالگریها را ادامه دهد. این خانم باید طبق پروتکل، تست پاپ اسمیر یا تست HPV را تا سن ۶۵ سالگی انجام دهد.
اچپیوی قابل درمان است؟
در مورد درمان HPV، واقعیت این است که هیچ درمانی برای از بین بردن HPV در بدن فرد مبتلا وجود ندارد و تنها راه این است که سیستم ایمنی فرد تقویت شود تا خود سیستم ایمنی ویروس را از بین ببرد. گفتیم که در ۹۰ درصد موارد، فرد مبتلا میشود اما علامتدار نیست و سیستم ایمنی در عرض چند سال ویروس را از بین میبرد. بنابراین، اگر HPV در بدن فرد شناسایی شود، هدف اصلی تقویت سیستم ایمنی است. این کار میتواند با تغییر سبک زندگی فرد انجام شود. فرد باید مصرف دخانیات و الکل و تمام مواردی که ممکن است باعث ضعف سیستم ایمنیاش شود را حذف کند. زیرا اگر سیستم ایمنی فرد ضعیف بماند، ویروس ممکن است به مدت طولانی در بدن باقی بماند و به عوارض بعدی منجر شود. همچنین در مورد ضایعات پوستی یا زگیلهای تناسلی، روشهای مختلفی برای حذف آنها وجود دارد، از محلولهای موضعی گرفته تا روشهایی مانند لیزر و کرایوتراپی. اما نکتهای که باید بدانند این است که حذف این ضایعات پوستی به معنای از بین رفتن ویروس در بدن نیست. ویروس میتواند سالها در بدن باقی بماند و مجدداً با ضعیف شدن سیستم ایمنی خود را به صورت یک ضایعه نشان دهد. بنابراین، با تقویت سیستم ایمنی میتوان ضایعات را از بین برد. یکی از نگرانیهایی که بسیاری از مراجعان دارند، این است که آیا ابتلا به HPV به معنای ابتلا به سرطان دهانه رحم است یا نه. واقعیت این است که از ابتلا به HPV تا ابتلا به سرطان دهانه رحم یک مسیر چند ساله وجود دارد. بنابراین، ابتلا به HPV به معنای سرطان دهانه رحم نیست. در صورتی که این ویروس بهموقع شناسایی نشود و سیستم ایمنی بدن فرد ضعیف باقی بماند، ممکن است طی چند سال سلولها تغییرات سلولی را تجربه کنند. اینجاست که اهمیت روشهای غربالگری و تقویت سیستم ایمنی فرد خود را نشان میدهد. نگرانیهای زیادی در این باره وجود دارد و بسیاری از خانمها نگرانند که آیا راههای دیگری به جز رابطه جنسی برای انتقال این ویروس وجود دارد یا خیر. واقعیت این است که تمام بررسیها نشان میدهد شایعترین راه انتقال، تماس جنسی است. اما باید بدانید که این تماس جنسی میتواند حتی شامل تماس ساده پوست با پوست نیز باشد. این ویروس بهراحتی و به سرعت منتقل میشود و نیازی به وجود مایعات آلوده یا زخمهای واضح نیست. با یک تماس ساده پوست به پوست، این ویروس میتواند منتقل شود. روشهای پیشگیری از عفونتهای جنسی، مانند استفاده از کاندوم، میتواند تا ۷۰ درصد از انتقال جلوگیری کند، اما استفاده از کاندوم بههیچعنوان یک روش صددرصدی برای جلوگیری از انتقال HPV نیست. نکته مهم دیگر این است که بسیاری از آقایان ممکن است بدون هیچ علامتی مبتلا به HPV باشند و به راحتی این ویروس را منتقل کنند. متأسفانه روش تشخیص قطعی برای آقایان در سطح جهانی وجود ندارد. ما در مورد خانمها تست پاپ اسمیر را داریم، اما در مورد آقایان هیچیک از تستهای موجود نمیتواند با قطعیت بالا وجود یا عدم وجود HPV را در بدن آنها تأیید کند. اینجاست که اهمیت تزریق واکسن برای آقایان مشخص میشود. زیرا درصد بالایی از آقایان ناقلان بدون علامت، اگر ایمن شوند، دیگر ویروس را به بدن دیگران منتقل نخواهند کرد و این چرخه انتقال شکسته میشود.
اچپیوی به جز از طریق فعالیت جنسی، آیا راه انتقال دیگری دارد؟ مثلا برخیها میگویند که از طریق استخر یا همان محیط، اچپیوی قابل انتقال است.
درمورد سایر راههای انتقال به جز تماس جنسی، باید به انتقال ویروس از مادر به جنین اشاره کرد. درصد انتقال این ویروس به نوزاد، بین ۰.۵ تا ۵ درصد است و ممکن است در حین زایمان یا از طریق جفت اتفاق بیفتد. همچنین، درمورد انتقال از طریق اشیا آلوده هنوز بحثهایی وجود دارد و هیچکدام از مقالات به طور قطعی این موضوع را تأیید یا رد نکردهاند. به هر حال، اگر هم این انتقال وجود داشته باشد، درصد بسیار پایینی را شامل میشود. این موارد نشاندهنده اهمیت تزریق واکسن و آگاهی افراد برای محدود کردن این شایعترین عفونت در جامعه است.
سؤالی که وجود دارد این است که آیا همه ضایعات پوستی در ناحیه تناسلی نشاندهنده HPV هستند یا نه؟
واقعیت این است که این ضایعات باید حتماً توسط متخصص معاینه شوند. ضایعات پوستی در ناحیه تناسلی میتوانند به دلایل مختلفی ایجاد شوند و بسیاری از عفونتهای دیگر نیز میتوانند خود را بهصورت ضایعات پوستی نشان دهند. نکته مهم این است که اگر خانمها ضایعه جدیدی را لمس یا مشاهده کردند، حتماً باید به متخصص مراجعه کنند تا بررسی و معاینه دقیقی انجام شود. زیرا اگر این ضایعات رها شوند، معمولاً ضایعات HPV بدون درد هستند و ممکن است علامتدار نباشند. هر چه زمان بگذرد، حتی لمس این ضایعات میتواند باعث شود تعداد آنها بیشتر و گستردهتر شود. بنابراین، توصیه میشود که اگر هر ضایعه جدیدی را در ناحیه تناسلی مشاهده کردند، فوری به متخصص زنان مراجعه کنند تا شناسایی اولیه انجام شود.
نکته دیگری که باید به آن اشاره کرد این است که HPV پرخطر هم ضایعه دارد و هم ندارد. ضایعات پوستی معمولاً به دنبال HPV های نوع کمخطر ایجاد میشوند، اما این دو نوع میتوانند همزمان وجود داشته باشند. وجود ضایعات پوستی میتواند علامت هشداری باشد که باید بررسی بیشتری انجام شده تا مشخص شود آیا فرد همزمان به نوع پرخطر مبتلا است یا خیر. به همین دلیل است که ما روشهای غربالگری را توصیه میکنیم، زیرا تایپ پرخطر معمولاً هیچ ضایعه پوستی را نشان نمیدهد و فرد ممکن است مدتها بدون علامت باقی بماند. خود زگیل تناسلی نباید فرد را بترساند، زیرا این نوع کمخطر است، اما بهتر است بررسی کاملی انجام شود تا اگر نوع پرخطر هم در بدن وجود دارد، به موقع شناسایی شود. پس همزمان ممکن است هم نوع پرخطر و هم کمخطر در بدن وجود داشته باشد.200 نوع اچپیوی داریم و فرد ممکن است که در واقع به هر کدام از اینها مبتلا شود. بعضی از اینها شیوع بیشتری دارند. واکسنهایی که در حال حاضر برای آنها ساخته شدهاند، بیشتر علیه انواع پرخطر و شایع هستند. این تایپها شیوع بیشتری دارند، اما فرد ممکن است که به هر کدام از این تایپها حتی بهصورت همزمان مبتلا شود. حتی ممکن است فرد واکسینه شده باشد و پس از چند سال دوباره به نوع دیگری مبتلا شود. به این معنا که ما برای تمام انواع آن واکسن نداریم. در حال حاضر در دنیا، کاملترین واکسن، واکسن ۹ ظرفیتی است که ۹ نوع شایع پرخطر و کمخطر را پوشش میدهد. اما چیزی که در واقع در سطح بالایی از درگیریهای اچپیوی مشاهده میشود، مربوط به همین انواع پرخطر است و سایر انواع نادر هستند. به همین دلیل، اثربخشی واکسنها برای همین تایپهایی که پوشش میدهند، اثبات شده است و توصیه میشود که با این که همه تایپها پوشش داده نمیشود، اما اگر بتوانیم در برابر این تایپهای شایع ایمن شویم فرد دیگر به سمت عارضه اصلی آن، یعنی سرطان دهانه رحم و دیگر عوارض جانبی پیش نمیرود.
عارضه اصلی، سرطان دهانه رحم است. اما عوارض جانبی این ویروس برای خانمها و آقایان چیست؟
من فکر میکنم یکی از اصلیترین مشکلات درمورد اچپیوی، بحث روانی است. در واقع، این درگیری ذهنی که فرد میتواند با آن مواجه شود، به ویژه وقتی که مبتلا به اچپیوی یا بیماری تناسلی میشود یکی از بدترین عوارض عفونت است. هرچقدر هم که سعی کنیم اطلاعرسانی کنیم این ویروس ۹۰ درصد مواقع توسط سیستم ایمنی سالم بدن فرد از بین میرود، اما نگرانی و دلواپسیای که در فرد ایجاد میشود و تأثیری که این موضوع در زندگی زوجین میگذارد به نظر من یک عارضه بزرگ است. علاوه بر این همانطور که گفته شد سرطان دهانه رحم یک عارضه اصلی است. همچنین در آقایان این ویروس میتواند باعث انواع دیگر سرطانها شود، از جمله سرطانهای دهان، حلق و دستگاه تناسلی. بنابراین شناسایی این ویروس حتی در آقایان هم اهمیت ویژهای دارد. عوارض خود ضایعات پوستی درست است که شاید بگوییم تایپ کمخطر است ولی از نظر روانی و ظاهری این درگیری فرد که ممکن است تعداد این ضایعات بیشتر شود یا حتی به درمان اولیه سخت پاسخ دهد، همچنان تأثیرات منفی زیادی دارد. اینها همه عوارضیاند که میتوانند زندگی فرد را تحت تأثیر قرار دهند. اما درمورد واکسیناسیون، واقعیت این است که هیچ عارضه جدی شناختهشدهای در تزریق واکسنهای معتبر جهانی گزارش نشده است. حتی در بسیاری از کشورها این واکسنها بهعنوان پروتکل واکسیناسیون در سنین پایین، زیر ۱۵ سال، تزریق میشود. بنابراین نگرانی افراد درمورد عوارض احتمالی واکسنها برای خود یا فرزندانشان بیمبناست. در حال حاضر هیچ مقاله علمی معتبر و آماری معتبر وجود ندارد که گزارشدهنده عوارض جدی برای این واکسنها باشد، بنابراین مردم باید خیالشان راحت باشد.
یک سؤال مهمتر این است که مشاهدات میدانی شما در این زمینه چیست؟
واقعیت این است که آنچه من در طی این چند سال طبابت بهطور عینی میبینم، این است که شیوع این ویروس بسیار در حال افزایش است. درگیری افراد بیشتر در سنین پایین است و برخی از موارد حتی بهتازگی متوجه شدهاند و به ما مراجعه کردهاند. چیزی که قضیه را برای ما نگرانکننده میکند، موارد بدون علامتند که در جامعه وجود دارند و دارند ویروس را منتقل میکنند بدون اینکه علائمی نشان دهند. این در حالی است که افرادی که به ما مراجعه میکنند و تشخیص علامتدار داده میشوند، تنها یک بخش از جامعه را شامل میشوند. اگر این آمار را به چندین برابر در نظر بگیریم و در سنین پایینتر جامعه هم بررسی کنیم، متوجه میشویم که واقعاً یک آموزش صحیح به دختران و پسران در سن نوجوانی درمورد این ویروس ضروری است. آموزش صحیح درمورد نحوه انتقال ویروس که چقدر میتواند ساده باشد و معرفی واکسیناسیون بهعنوان یک روش پیشگیری مؤثر میتواند بسیار کمککننده باشد. این آموزشها باعث میشود که افراد در سنین بالاتر از ابتلا به عوارض جدی این ویروس در امان باشند. واقعاً مشاهده میکنیم که به دلیل تغییرات رفتاری که در جامعه و بهویژه در نسلهای جدید رخ داده است شیوع این ویروس در بین افراد بسیار بیشتر از قبل شده است.
از افرادی که به شما مراجعه میکنند، چه تعدادشان درگیر اچپیوی هستند؟
حقیقتاً آمار دقیقی که براساس آن عددی معتبر ارائه دهم یا تحقیقی انجام داده باشم، ندارم که بخواهم طبق آن یک آمار دقیق به شما بگویم. ولی واقعیت این است که از ویزیتهایی که انجام میدهم، مثلاً از بین ۲۰ بیمار خانم که به من مراجعه میکنند و حاضر میشوند تست انجام دهند یا ضایعهای دارند، شاید ۵ یا ۶ مورد را شناسایی کنم. ولی این آمار، آمار بررسیشده نیست که بخواهیم براساس آن قضاوت کنیم. قطعاً در حال حاضر بررسیها و تحقیقات آماری در کشور خودمان و در دنیا در حال انجام است تا آمار دقیقتری ارائه دهند. با این حال، چیزی که بهوضوح مشاهده میشود این است که نسبت به گذشته شیوع این ویروس بیشتر دیده میشود و این قضیه بهویژه در سنین پایینتر بیشتر به چشم میآید. این موضوع نگرانی ما را بیشتر کرده است.
منظور شما از سنین پایین، چه سن و سالی است؟
واقعیت این است که بسیاری از جوانان ما تصور میکنند که اگر رابطه جنسی بهصورت کامل برقرار نشود، انتقال ویروس صورت نمیگیرد. درحالیکه همانطور که اشاره کردیم، حتی تماس پوست با پوست هم میتواند منجر به انتقال ویروس شود. حتی روشهای دیگر رابطه جنسی نیز میتوانند باعث انتقال ویروس شوند. وقتی آگاهی کافی وجود نداشته باشد، ما میبینیم که افراد در سنین پایین، بهخاطر نداشتن تجربه، ممکن است حتی پس از یکبار رابطه نادرست به این ویروس مبتلا شوند. اینجا اهمیت آموزش بهویژه برای نوجوانان و جوانان مشخص میشود، زیرا باید بدانند که این ویروس میتواند بهراحتی منتقل شود، حتی از فردی که هیچ علامتی ندارد. هیچ راه قطعی برای تشخیص اینکه آیا فرد این ویروس را دارد یا خیر وجود ندارد. تنها راه پیشگیری این است که رابطه جنسی ایمن داشته باشیم، بدن خود را مقاوم کنیم، واکسیناسیون را انجام دهیم و غربالگریهای مرتب انجام دهیم. این گزینهها واقعاً در کاهش ابتلا به ویروس اچپیوی مؤثر بودهاند.