بازگشت کرونا؛ خیلی دور، خیلی نزدیک

سیدعلیرضا ناجی رئیس مرکز ویروس‌شناسی بیمارستان مسیح دانشوری: درباره عفونت‌های جدیدی که در بین مردم می‌بینید اظهارنظر خاصی نمی‌توان کرد چون متاسفانه در تمام دنیا به نسبتی و در کشور ما نیز زیاد تست انجام نمی‌دهیم. وقتی تست نباشد و ندانیم چه ویروسی است نمی‌توانیم اظهارنظر کنیم و به همان نسبت پایش‌های ژنتیکی مربوط به واریانت‌ها از دست می‌رود. حرکت‌هایی در ایران انجام می‌شود مثل پایش ویروس‌ها در فاضلاب که می‌تواند به ما کمک کند، اینکه در چه محله‌هایی ویروس تغییر می‌کند و میزان کمی ویروس را از فاضلاب‌ها می‌فهمند. من نمی‌گویم با توجه به شرایطی که وجود دارد تست بگیریم ولی می‌توان در مقاطعی در جمعیت‌های خاصی برنامه داشته باشیم که به‌صورت رندمی تست بگیریم تا اطلاعات لازم در این زمینه را به دست بیاوریم. درنتیجه در این خصوص نمی‌توان اظهارنظر خاصی کرد، علائم بیماری‌های ویروسی شبیه هم است. تا تست نگیریم نمی‌فهمیم چه ویروسی است؛ کووید است یا ویروس‌های تنفسی دیگری است. درمورد سویه‌های جدید باید گفت سویه‌ای درحال گسترش است به نام ET5 که بسیار افزایش یافته به‌طوری که به نظر می‌رسد جایگزین بسیاری از سویه‌هایی که قبلا بوده، می‌شود. تعداد موارد بر طبق آمار کلی دنیا نسبت به ماه گذشته تقریبا ۸۰ درصد میزان ابتلا به کووید را افزایش داده است. البته اینکه همه اینها مربوط به ET5 باشد را نمی‌توان دقیق گفت ولی به نظر می‌رسد مربوط به این سویه است. برای همین واریانت مهمی است. از خصوصیات آن این است که گذردهی آن افزایش یافته است و حتی نسبت به موارد قبلی افزایش داشته، برای همین مواردی را شاهد هستیم اما درباره وخامت آن گزارشی وجود ندارد که وخیم‌تر یا مثل سویه‌های دیگر امیکرون است. از این نظر نمی‌توان گفت بیماری علائم وخیم‌تری را نشان می‌دهد اما از آنجا که گذردهی بالاتری دارد می‌تواند بخش‌های بیشتری را درگیر کند، ازجمله با توجه به وجود حضور واریانت‌های مربوط به زیرشاخه‌های مربوط به امیکرون بیشتر نگران افرادی هستیم که به امیکرون حساس هستند و می‌توانند بیماری‌های شدیدتری را بگیرند. ازجمله افرادی که می‌توان نام برد افراد مسن هستند که بالای 65-60 سال دارند، افرادی که بیماری زمینه‌ای و تضعیف سیستم ایمنی دارند، افرادی که از قبل بیماری زمینه‌ای دارند که می‌تواند باعث افزایش وخامت بیماری کووید در آنها شود. ازجمله افرادی که واکسن دریافت نکردند. افرادی در جامعه هستند که واکسن نزدند برای همین این واریانت و گردش ویروس در این افراد می‌تواند خطرناک باشد چون احتمال ابتلای این افراد بیشتر است و ممکن است نسبتی از این افراد دچار بیماری شدید شوند و در بیمارستان و ICU بستری شوند و احتمال مرگ‌ومیر نیز برای این افراد بیشتر است. برای همین درحال حاضر با توجه به سویه‌های امیکرونی که الان وجود دارد باید چند برنامه‌ریزی مناسب در این زمینه داشته باشیم که یکی از آنها برنامه‌ریزی برای واکسن‌های به‌روزشده است. اخیرا در اوایل پاییز یک واکسن روزآمدشده‌ای به بازار می‌آید و عملکرد خوبی داشته و دیده شده برای افرادی که سن بالا یا بیماری زمینه‌ای و ضعف سیستم ایمنی دارند زود اثربخش بوده و از ابتلای به بیماری کووید شدید، بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر جلوگیری می‌کند. طبق مطالعات و مدل‌سازی‌هایی که شده، گفته می‌شود این واکسن خوب است و درباره این افراد در اولویت واکسن زده شود چون آنها گروه‌های هدف ما هستند. همچنین با توجه به پیش‌بینی‌هایی که وجود دارد و واریانت‌هایی که می‌بینیم و ET5 که اشاره کردم، که گذردهی بالایی می‌تواند داشته باشد، به نظر نمی‌رسد خیلی ما را به دردسر بیندازد حتی اگر از واکسن استفاده کنیم. بنابراین دادن این واکسن مفید است.
اگر شرایط خاصی را از کووید داریم باید این آمادگی را داشته باشیم، درباره واکسن‌های روزآمدشده را برای اولویت‌های افراد وارد کنیم، چون تولید آن زمان‌بر است یا موضوع داروهای ضدوویروسی که الان داریم و... اکنون خیلی موثرتر و مناسب‌تر است و اگر اتفاقی افتاد بتوانیم در اوایل بیماری تست مناسبی بگذاریم و بیماری را تشخیص دهیم و بیماران دارو را دریافت کنند تا بیماری وارد فاز خطرناکی در این افراد نشود. این داروها این هنر را دارند که این کار را انجام دهند. درمورد سویه‌های جدید این‌طور است. سویه دیگر به نام الیس است که گفته می‌شد خیلی تغییر کرده و ۳۳ تغییر در پروتئین رویه سطحی ویروس ایجاد شده و ابتدا در اسرائیل و دانمارک بوده و چند مورد در آمریکا شناسایی شد. در هر صورت باتوجه به تغییرات وسیعی که شده ابتدا شایع شد و با توجه به تغییراتی که کرده خیلی خود را از نظر ژنتیکی و خانوادگی نسبت به زیرگروه‌های امیکرون جدا کرده است. برای همین است که این ویروس نسل جدید از امیکرون‌هاست. تعداد شناسایی‌شده آنها کم است و یکی از عوامل آن به تعداد کم تست‌ها در دنیا برمی‌گردد و مورد بررسی قرار نگرفته است. تست‌های زیادی در دنیا گرفته نشده که بدانیم چطور است ولی با توجه به اینکه در اسرائیل و دانمارک بوده و موارد آن الان در آمریکا مشاهده شده می‌توان گفت این ویروس درحال گردش است و به وجود آمده و باید صبر کنیم تا اطلاعات بالینی از این بیماران درگیر این سویه منتشر شود و پایش مناسبی صورت گیرد که بدانیم چقدر امکان گسترش آن وجود دارد. فعلا با توجه به زمان کمی که از شناسایی این ویروس گذشته شاهد موجی نیستیم که زیاد می‌چرخد، باید صبر کرد و دید این ویروس بسیار تغییرکرده در آینده چه اثراتی دارد، هم از نظر شیوع، هم در رقابت با سایر سویه‌ها و هم از نظر وخامت بیماری! نکته قابل توجه این است که پروتئین سطحی آن بسیار تغییر کرده و حتی از واکسن جدید آپدیت شده ممکن است فرار کند. فرار کردن به معنی بی‌اثری نیست. واکسن‌های جدید می‌توانند پوششی را بدهند. باید صبر کرد و دید اطلاعات مربوط به زیرسویه جدید چه اطلاعاتی است، فعلا چیزی نیست. ‌فعلا تحت نظر است تا بدانند چقدر گستردگی پیدا می‌کند و چقدر عوارض بالینی دارد. الان که در این مرحله هستیم چند نکته اهمیت دارد که باید پایش‌ها را انجام دهیم، این‌طور نشود که تعداد امیکرون زیاد شود و وقتی به تعداد بیماران در بیمارستان اضافه شد به فکر راه‌حل باشیم و بفهمیم چه اتفاقی می‌افتد. برای همین این موضوع اهمیت دارد. با یک‌سری برنامه‌ها بتوانیم اطلاعاتی داشته باشیم، مطالعات مقطعی انجام دهیم، نه اینکه همه مردم تست دهند. دولت و وزارت بهداشت برنامه‌ای برای انجام تست در مقاطعی در محله‌ها و مکان‌هایی داشته باشند، وضعیت کووید را بررسی کرده و پایش ژنتیکی انجام دهند. اگر در‌حال افزایش است توصیه به افراد حساس را داشته باشیم و در مکان‌های بسته و پرازدحام از ماسک استفاده کنند. در اتوبوس‌ها و متروها و... ماسک استفاده شود. برای همین توصیه‌های ماسک زدن و رعایت فاصله جانبی و شستن دست‌ها به‌صورت مداوم و... باید داده شود. دست، یکی از عوامل انتقال ویروس است چون دست را به دهان، بینی، چشم و... می‌زنیم و این راه انتقال ویروس است. تمام این حرف‌ها و صحبت‌ها در دنیا چندین ماه بعد از اعلام سازمان جهانی بهداشت است که بیماری را نه پایان‌یافته، بلکه گذر از مرحله حاد اعلام کرده و این تعبیر اشتباهی برای مردم از پایان کووید بود. ممکن است از مرحله حاد گذشته باشیم ولی این زنگ خطر را باید بزنیم و این توصیه را به مردم داشته باشیم که این زیرواریانت‌ها اگر اجازه گردش زیاد داشته باشند ممکن است از تداخل زیرواریانت‌ها و... واریانتی بد منتشر شود. در‌صورتی‌که درصد پایینی از نظر ریاضی است، ولی باید گوش‌به‌زنگ باشیم که اگر شیوع بالا می‌رود رعایت کنیم. هم در سلامتی اطرافیان محتاط باشیم و هم از شیوع واریانت‌های جدید جلوگیری کنیم. یک نکته درباره کووید که متفاوت از آنفلوآنزاست، جدای از دو بیماری متفاوت کووید شدیدتر از آنفلوآنزاست. با این‌که می‌گوییم امیکرون ضعیف شده و مرحله‌ای از واکسیناسیون انجام شده و برخوردی که مردم با امیکرون داشتند باعث شده ایمنی برقرار شود و شیوع بیماری را پایین ببینید، هنوز باز هم از آنفلوآنزا بدتر است. اینکه کووید یک چیزی دارد که آنفلوآنزا ندارد و آن لانگ کووید است، یعنی افراد درگیر کووید ممکن است دچار بیماری بعد از کووید شوند که علائم کووید چندین‌ماه تا دو سال ممکن است در بدن افراد بماند. ما در این زمینه در لانگ کووید خیلی مشکل داریم. کسی که درگیر کووید می‌شود بعد از 15-10 روز اگر بیماری خفیف باشد علائم کاهش پیدا می‌کند و حداکثر تا ۲۰ روز خوب می‌شود. این رنج دارد و برای برخی زودتر و برای برخی بیشتر است. برخی افراد بعد از خوب شدن علائم کووید را دارند شامل تنگی نفس، بدن درد، خستگی و... که عوارض دیگری همچون قلب درد، لخته‌های خونی و... در افراد می‌ماند که دو سه ماه بعد از بهبودی ممکن است افراد این علائم را داشته باشند و در برخی افراد تا دو سال این علائم وجود دارد. اینکه تستی بدهیم که لانگ کووید یا کووید طولانی را تشخیص دهد وجود ندارد، با معاینه و سابقه سلامتی قبلی و بیماری‌های قبلی می‌توان ربط داد که کووید را گرفته و تست مثبت دارد یا شواهد پزشکی نشان می‌دهد کووید را گرفته و این علائم در فرد مانده که قبلا این علائم را نداشته است. براساس این لانگ کووید را تشخیص می‌دهند.
برخی عوامل در ایجاد کووید طولانی‌مدت تاثیر دارد. مثلا دیده شده کسانی که واکسن زدند نسبت به کسانی که واکسن نزدند کمتر دچار لانگ کووید می‌شوند. پس این یک مزیت واکسن است. همچنین مردها و بچه‌ها نسبت به خانم‌ها و کسانی که سن بالاتری دارند، کمتر به لانگ کووید دچار می‌شوند. کسانی که چندین‌بار به کووید مبتلا شدند بیشتر احتمال دارد لانگ کووید را بگیرند. شدت بیماری در خطر ابتلا به لانگ کووید هم موثر است. کسانی که بیماری شدیدتر گرفتند احتمال ابتلا به لانگ کووید در آنها بیشتر است. البته بدین معنی نیست کسانی که بیماری کووید خفیف گرفتند لانگ کووید نگیرند، ولی در این افراد کمتر است. این بیماری جدید است و روی این مطالعه می‌شود و مکانیسم لانگ کووید بررسی می‌شود. این معضلی در دنیاست و در برخی افراد ممکن است این عوارض باقی بماند و آسیب جدی در قلب، ریه، اعضای دیگر باقی بگذارد. در برابر لانگ کووید باید از بیماری جلوگیری کرد، یعنی تلاش کنیم بیمار نشویم. اگر بیمار شدیم حمیت داشته باشیم بیماری شدید نگیریم. درمان و استراحت را داشته باشیم و واکسن هم دریافت کنیم. نکته مهم واریانت‌ها هستند. مثلا واریانت دلتا بیشتر لانگ کووید می‌دهد تا واریانت امیکرون! بین واریانت‌های امیکرون و زیرشاخه‌هایش تفاوت وجود دارد. اینها عوامل موثر هستند و باید سعی کنیم از بیماری جلوگیری کنیم یا واکسن بزنیم یا درمان درست بگیریم و بهداشت اجتماعی را رعایت‌ کنیم. اینها مجموعه مواردی است که جلوی شیوع کووید را می‌گیرد و روی کم شدن خطر ابتلا به لانگ کووید هم تاثیر دارد. برای آپدیت کردن واکسن نیاز به مطالعه داخلی داریم که در چند ماه اخیر انجام می‌شود. آنچه دیگران انجام می‌دهند وحی منزل برای ما نیست. ما شاید تفکر مناسب‌تر در این زمینه داشته باشیم. برای آپدیت کردن واکسن کووید باید مطالعه‌ای انجام دهیم. تغییرات در کووید همانند ظرف است که باید بدانیم این تغییرات کدام‌یک عمده است و به‌صورت کوکتل این واکسن را برای آپدیت داشته باشیم و همان اشتباهاتی که در واکسن آپدیت‌شده اولیه داشتیم تکرار نشود که یک‌سری از موتاسیون‌ها از دست رفت. مجموعه‌ای از موتاسیون داریم که یک‌سری اقلیت و یک‌سری اکثریت دارند. باید واکسن آپدیت‌شده را بر‌اساس آن درست کنیم و این نیاز به مطالعه دارد. همچنین باید دید چقدر ظرفیت برای تولید داریم. هر واکسنی بخواهد درست شود برای این موضوع از قبل برنامه‌ریزی کرده‌ایم، یعنی مطالعه کرده‌ایم و می‌دانیم چه می‌خواهیم بسازیم و شروع به ساخت واکسن می‌کنیم. این زمان‌بر است. باید یک فکر برای الان و قشری که نیاز دارد، کنیم. اینکه واکسن آپدیت شده را تزریق کنیم مورد وفاق تمام کارشناسان و متخصصان است. مثلا در پاییز یک دوز برای اولویت‌ها زده شود. اگر تولید داشتیم برای افراد دیگر بزنیم. برخی افراد دو سال از تزریق واکسن آنها گذشته است یا کسانی که واکسن دریافت نکردند که باید ابتدا واکسن اولیه را دریافت کنند. برای همین باید ببینیم اگر بخواهیم این استراتژی را داشته باشیم و اگر این خط را قبول داریم، باید ابتدا وقتی واکسن آپدیت شده نداریم و از قبل هم کاری انجام ندادیم، باید یک‌سری واکسن برای افرادی که در خطر هستند وارد کرده و برنامه‌ریزی کنیم و تولید داشته باشیم. الان می‌توانیم واکسن تولید کنیم، اینکه چه پلتفرمی را برای تولید واکسن انتخاب کنیم اهمیت دارد. اینها مباحث فنی و علمی است که باید در کار گروه‌های تخصصی در وزارت بهداشت بحث شود. مساله علمی است و در مرحله اجرا امکان دارد خیلی موارد تغییر کند، اینکه بودجه داریم یا نداریم و... . به‌نظرم برای افراد خاص و گروه‌های خاصی باید این کار را انجام دهیم و از الان باید شروع به تولید کنیم تا به‌موقع به گروه‌های خاص برسد. اینها باید آزمایش و تولید شوند و الان می‌توان از واکسن‌های آزمایش‌شده برای افراد خاص استفاده کنیم و اگر خواستیم گسترش دهیم از تولیدات داخلی که برنامه‌ریزی کرده‌ایم در آینده استفاده کنیم.