محمدسعید صفاری، پژوهشگر هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق‌(ع):یکی از مسائلی که موضوعاتی مانند برنامه پزشکی خانواده را سال‌های سال در اولویت‌های نظام سلامت قرار داده است اما پیشرفت چشمگیری در این زمینه حاصل نشده، سردرگمی در شایستگی‌ها و ارزشمندی‌ها در نظام سلامت است. نمی‌دانیم ارزش ذاتی سلامتی در جهان‌بینی مردم‌سالاری دینی، به چه شکل است. همچنین عدم شناخت صحیح جامعه به‌عنوان بستر و زمینه‌‌‌ الگوی ارائه خدمت نیز موجب شده است تا ندانیم در نقاط مختلف کشور در ربط و ضبط با حوزه سلامت، ارزش چیست. 

معاونت تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گفت: «موضوع پزشکی خانواده یکی از اصلی‌ترین اولویت‌های وزارتخانه است.» این اولویت‌بندی در اسفندماه 1401، از زبان مسئولان نظام سلامت شنیده شد و وزیر بهداشت در فروردین‌ماه ساماندهی طرح پزشکی خانواده را از برنامه‌های مهم سال جاری برشمرد. در عین حال پزشکی خانواده قدیمی‌ترین اولویت نیز هست. بسیاری از خبرگان نظام سلامت تنها راه برون‌رفت از وضعیت نامطلوب نظام سلامت را همین نسخه‌‌ پزشکی خانواده می‌دانند؛ حالا که دیگران چنین فکر نمی‌کنند و اولویت نظام سلامت را پرداخت به مسائل دیگری می‌دانند. عمق ماجرا زمانی خود را نشان می‌دهد که در نشست‌هایی با موضوع محوری پزشکی خانواده و راه‌های بهبود و ارتقای آن، افرادی در جلسه حضور دارند که اعتقاد قلبی به آن نداشته و حتی تلاش می‌کنند آن را به هر طریق از دستور کار دولت‌ خارج کنند! مساله‌ یادداشت حاضر، پزشکی خانواده نیست؛ مساله اولویت‌بندی است. معیار اولویت‌بندی برنامه‌ها در نظام سلامت چیست؟ چه اتفاقی می‌افتد که برنامه پزشکی خانواده در صدر لیست اولویت برخی قرار می‌گیرد و دیگران این نسخه را برای امروز نظام سلامت بی‌فایده می‌دانند؟ چرا علی‌رغم اصرار به این برنامه و سایر برنامه‌های نظام سلامت، همچنان پیشرفت چشم‌گیری حاصل نشده و کماکان در اولویت قرار می‌گیرند؟ اصلا چه زمانی باید یک برنامه را به اولویت نظام سلامت تبدیل کنیم و چه زمانی آن را از اولویت خارج کنیم؟ در این یادداشت سعی می‌شود با بهره‌گیری از ادبیات دانش ارزشیابی خط‌مشی، سنخ مسائل فوق آسیب‌شناسی شود. 

 جایگاه قلمرو دانش ارزشیابی در بحث
زمانی‌که سخن از ارزشیابی به میان می‌آید تلقی آن است که برنامه‌ای اجرا شده و حالا در‌صدد سنجش خود برنامه یا آثار آن هستیم تا درمورد ادامه دادن یا توقف آن، اظهارنظر کنیم. به بیان دیگر مطابق قدیمی‌ترین و حتی هنوز برجسته‌ترین مساله‌‌ ارزشیابی به دنبال این هستیم که آیا اهداف برنامه محقق شده‌اند یا خیر؟ این تلقی اشتباه نیست اما تمام دانش ارزشیابی هم نیست. خبرگان این حوزه به این نوع ارزشیابی، ارزشیابی جمع‌کننده گویند. درمقابل ارزشیابی شکل‌دهنده در سراسر مراحل اجرای برنامه انجام شده و به‌منظور بهبود برنامه در طول اجرا صورت می‌پذیرد. این نوع ارزشیابی، فعال و آینده‌نگر است و به نوعی در خدمت تضمین کیفیت برنامه است
(Alkin and Vo 2018, p. 12، Stufflebeam and Coryn 2014, pp. 21–24). آلکین یکی از اهداف ارزشیابی را پاسخگویی یا به زبان ساده‌تر حساب پس‌دادن‌، Giving an account می‌داند و سه نوع پاسخگویی را بر‌می‌شمارد؛ اول، پاسخگویی نتیجه که در پی بررسی میزان تحقق اهداف تعیین شده است. دوم، پاسخگویی فرآیند که بررسی می‌کند آیا رویه‌های مناسبی برای دسترسی به اهداف وضع‌شده اتخاذ شده یا خیر؟ به عقیده او مشتری، Client این ارزشیابی‌ها مدیران میانی و اپراتورهای برنامه هستند. و سوم، پاسخگویی هدف که بررسی می‌کند آیا اساسا اهداف معقول و مناسبی وضع شدند یا خیر. نتایج این نوع از ارزشیابی متوجه سطوح بالای مدیریت است (Alkin 2013, p. 14). با این مقدمه سعی شد کلیشه‌‌ به‌وجود‌آمده نسبت به انحصار کاربست حوزه ارزشیابی به سنجش آثار یک برنامه پس از اجرای سالیان متمادی، شکسته شود و همان‌طور که گفته شد و در ادامه بررسی خواهد شد، این حوزه کمک شایانی به هدف‌گذاری و فرآیند برنامه نیز خواهد کرد.
 
 سخن از سنجیدنی‌ها
شاید به هنگام ارزشیابی یک برنامه، کلیدی‌ترین سوال این باشد که چه چیزی را باید بسنجیم؟ اساسا در فرآیند ارزشیابی، باید جایگاه شی مورد قضاوت ‌در برابر یک سری ارزش‌های مشخص مورد سنجش قرار گیرد و همین امر به ارزشیابان ‌انگیزه استخراج ارزش‌های مناسب جهت قضاوت را می‌دهد. بدیهی است که معیارهای ارزش در حوزه‌های مختلف نسبت به هم متفاوت هستند اما برخی تعاریف سنجه‌های عمومی مناسبی جهت ارزشیابی یک برنامه ارائه می‌دهند که در بسیاری از حوزه‌ها از جمله حوزه سلامت قابل استفاده است. در اینجا برای پاسخ سوال طرح‌شده به سراغ تعریف بسیار ساده و ابتدایی از کمیته مشترک از ارزشیابی می‌رویم. کمیته مشترک ارزشیابی در سال 1994 ارزشیابی را سنجش سیستماتیک ارزشمندی (worth) یا شایستگی (merit) یک شی می‌داند. اندیشمندان مختلف با بسط مفهومی این تعریف سعی در غنای آن داشته‌اند، به‌عنوان مثال استافل‌بیم (2014) پنج مولفه دیگر جهت سنجش ارزش ابژه‌‌ مورد مطالعه معرفی می‌کند که عبارتند از درستی (Probity)، امکان‌پذیری (Feasibility)، ایمنی (Safety)، اهمیت (Significance) و برابری (equity). اما نقطه تمرکز نگاشت حاضر بر همان دو مولفه‌‌ ابتدایی است؛ worth و merit. 

 شایستگی و ارزشمندی
در ادبیات ارزشیابی، شایستگی (merit) به ارزش‌های ذاتی یک شیء بدون درنظر گرفتن زمینه‌های آن برمی‌گردد و از سوی دیگر ارزشمندی (worth) به ارزش یک شیء در بستر و زمینه‌ای خاص اشاره دارد (Lincoln and Guba 1980). به‌عنوان مثال علوم محض دارای ارزشی هستند که خارج از خود حوزه‌ علم و دانش نیست، لذا دانشمندان از کشف و توسعه‌‌ حوزه دانشی به وجد می‌آیند، اما علوم کاربردی تا زمانی که در بستر یک مساله به ارائه راه‌حل نرسند، ارزشمند محسوب نمی‌شوند. اگر پوشیدگی را یک ارزش ذاتی برای کفش محسوب کنیم، در صورت مواجهه با چیزی که پوشیدگی نداشته باشد این جمله را می‌گوییم: این اصلا کفش نیست! چراکه پوشیدگی را یک شایستگی ذاتی برای کفش پنداشتیم. اما در هنگامه‌ انتخاب کفش با توجه نوع استفاده شهری، اداری، ورزشی و...‌ ، ارزشمندی کفش‌های مختلف برای ما متفاوت می‌شوند، چراکه با توجه به بستر در حال ارزش‌گذاری بر آنها هستیم. 
از آنجایی که شایستگی به ویژگی‌های ذاتی یک ابژه مربوط می‌شود، نسبتا پایدار است و کمتر دچار تغییر و تحول می‌شود، از آن طرف ارزشمندی ابژه مورد مطالعه با توجه به اینکه در تعامل با محیط بررسی می‌شود، با تغییر زمینه ممکن است تغییر کند. بنابراین درجه اجماع در مورد merit بالا بوده و این درحالی است که معیارهای ارزشمندی به مجموعه‌ای از ارزش‌هایی بستگی دارد که احتمالا بین گروه‌های مختلف بسیار متفاوت است. سنجش شایستگی یک ابژه از طریق بررسی میزان انطباق آن با یک سری استانداردهای معین که گروهی از کارشناسان بر سر آنها توافق کرده‌اند، صورت می‌گیرد و سنجش ارزشمندی یک ابژه از بررسی آثار و نتایج حاصله از آن در نسبت با محیط انجام می‌پذیرد. 

 ابژه مورد مطالعه: سلامت!
لازم به یادآوری است که درصدد کشف معیارهایی از قلمرو دانشی ارزشیابی جهت بهبود برنامه‌ها یا اولویت‌بندی آنها هستیم و از تعاریف اولیه ارزشیابی به دو کلیدواژه‌‌ مهم رسیدیم که مبتنی‌بر آنها لازم است «آثار یک برنامه با ارزش ذاتی سلامت یعنی شایستگی و ارزش سلامت در بستر یک زمینه خاص یعنی ارزشمندی سنجیده شود» تا پس از آن بتوانیم راجع به آن برنامه اظهارنظر کنیم، اما بعد از آشنایی کلی با مفاهیم فوق، جای این سوال مطرح است که شایستگی و ارزشمندی در نظام سلامت، چه شکلی به خود پیدا می‌کند؟ ارزشمندی یک الگوی ارائه خدمت به چه مولفه‌هایی است که ما بتوانیم برنامه‌هایی مانند پزشکی خانواده را با آنها ارزشیابی کنیم؟ شایستگی‌های ذاتی آن چطور؟ به نظر می‌رسد با توجه به تاکید خاص ارزشمندی به بستر و زمینه‌های ابژه مورد مطالعه، جهت تعیین متر و معیارهایی برای سنجش ارزشمندی یک الگوی ارائه خدمت باید به شناخت جامعه بهای خاصی داد؛ لذا به زعم نگارنده دانش پشتیبان worth، دانش جامعه‌شناسی است. با مطالعه‌ و شناخت جامعه است که می‌توانیم بفهمیم در بافتار یک جامعه، سلامت چه معنا و مفهومی پیدا می‌کند؟ الگوهای مختلفی جهت کشف ارزش‌ سلامت در بستر جامعه وجود دارد که یکی از شناخته‌شده‌ترین آنها نیاز‌سنجی (need‌assessment) است. نیاز در ادبیات ارزشیابی به چیزی اطلاق می‌شود که برای تحقق یک هدفِ قابل دفاع، ضروری است و بدون آن کارکرد مورد نظر رخ نمی‌دهد. هدف قابل دفاع، گاهی یک مأموریت سازمانی است، یک خط‌مشی حساب‌شده است، گاهی قانون اساسی است (Stufflebeam and‌Coryn 2014, p. 10) و گاهی همان چیزی است که برای تحقق ارزش‌ سلامت ضروری است. 
کشف نیاز سلامتی جامعه و طراحی الگوی ارائه خدمت براساس آن، یعنی درنظر گرفتن بستر و محیط در طراحی الگو و این یعنی ارزشمندی آن برنامه. هنگام قضاوت درمورد ارزش‌های یک برنامه، ارزشیابان باید نیازها را شناسایی کنند و سپس بررسی کنند که آنها تا چه میزان برآورده شده است (Stufflebeam et‌ al. 1985). زمانی که بدون درنظر گرفتن نیازهای یک جامعه به سمت طراحی برنامه حرکت می‌کنیم، هر قدر هزینه کنیم، نتایج لازم را کسب نمی‌کنیم؛ چراکه نیاز جامعه را برآورده نکردیم؛ لذا چنین برنامه‌ای چه طرح تحول سلامت باشد و چه برنامه پزشکی خانواده، اگر سالیان متمادی در اولویت اجرایی نظام سلامت قرار بگیرد، همچنان راه به جایی نخواهد برد. 
با تعاریفی که از شایستگی (merit) ارائه شد، تصور می‌شود هیچ تفاوتی بین سلامتی در غرب و شرق عالم نیست، همه در پی تامین یک سری شاخص‌های توافق‌شده هستیم که بگوییم فردی سالم است یا خیر! در این صورت برنامه‌ریزی و اجرای الگوی ارائه خدمت بدون پشتوانه نظری صورت گرفته و محکوم به شکست است. با کمی دقت در‌می‌یابیم که درست است که ارزش‌ شایستگی، ارزشی ذاتی است اما همین که نگاه ما به ذات یک پدیده به چه صورت باشد، در تعیین این مولفه اثرگذار است. لذا به نظر می‌رسد دانش پشتیبان merit، فلسفه یا جهان‌بینی است. این مهم است که نگاه ما به مقوله سلامت به چه شکل است، اینکه سلامتی را به چه نحو تعریف کنیم، به‌طور کلی در طراحی الگوی ارائه خدمت موثر است. 
برای مثال اگر جهان‌بینی ما نسبت به سلامت به‌مثابه یک کالا باشد و ارائه‌دهندگان خدمات را حول یک بازار فروش خدمت بپنداریم، در مقابل مسائلی مانند کمبود کیفیت خدمات ارائه‌شده به دنبال ایجاد و افزایش رقابت بین پزشکان از طریق افزایش ظرفیت رشته‌های پزشکی هستیم و تامین سلامت جامعه را مانند تامین مایحتاج عمومی مردم مانند سایر کالاها، به دست نامرئی بازار می‌سپاریم. حال آنکه اگر جهان‌بینی ما نسبت به مقوله سلامت به نحو دیگری باشد و به‌عنوان مثال تامین بهداشت در اولویت قرار بگیرد، تمام اولویت‌ها به سمت برنامه‌هایی مانند شبکه بهداشت و درمان یا طرح پزشکی خانواده سوق پیدا می‌کند. اینجا در‌صدد ارزش‌گذاری برنامه‌ها نیستیم اما اتفاقی که در نظام سلامت کشور می‌افتد، برنامه‌ریزی بر مبنای یک سری شایستگی‌های سلامت منبعث از نظام بازار و اولویت‌بندی برنامه‌ها براساس شایستگی‌های دیگری از سلامت است. بنابراین خلا نظری جدی در زمینه کشف شایستگی‌های سلامت در جهان‌بینی نظام سلامت مبتنی مردم‌سالاری دینی، به‌شدت محسوس است؛ از تعریف سلامتی گرفته تا دلالت‌هایی برای طراحی الگوی ارائه خدمت. در این صورت برنامه‌ها را با چه مقیاسی از شایستگی بسنجیم؟ الگوهای ارائه خدمت را براساس کدام شایستگی اولویت‌بندی کنیم؟
در مقام جمع‌بندی گفتنی است به عقیده نگارنده یکی از مسائلی که موضوعاتی مانند برنامه پزشکی خانواده را سال‌های سال در اولویت‌های نظام سلامت قرار داده است اما پیشرفت چشمگیری در این زمینه حاصل نشده؛ سردرگمی در شایستگی‌ها و ارزشمندی‌ها در نظام سلامت است. خلأ دکترین نظام سلامت موجب پراکندگی جهت‌گیری‌ها شده و همین مساله موجب شده است که اصلا نمی‌دانیم ارزش ذاتی سلامتی در جهان‌بینی مردم‌سالاری دینی، به چه شکل است؟ همچنین عدم شناخت صحیح جامعه به‌عنوان بستر و زمینه‌‌‌ الگوی ارائه خدمت موجب شده است تا به نیازهای سلامتی مردم پاسخ درخوری ارائه نشود و این مساله نیز تا حدی پررنگ است که نمی‌دانیم در بوم‌ها و اقلیم‌های مختلف کشور در ربط و ضبط با حوزه سلامت، ارزش چیست؟ و تا زمانی که چنین ابهاماتی وجود داشته باشد نه می‌توانیم شایستگی یک برنامه را بسنجیم و نه ارزشمندی آن را و از هرگونه بهبود و اولویت‌بندی صحیح، عاجز خواهیم بود. 

منابع
1. Alkin, Marvin C. (2013): Evaluation roots. A wider perspective of theorists’ views and influences / editor, Marvin C. Alkin. 2nd ed. Thousand Oaks, Calif. : SAGE. 
2. Alkin, Marvin C. ; Vo, Anne T. (2018): Evaluation essentials. From A to Z. Second edition. New York: Guilford Press. 
3. Lincoln, Yvonna S. ; Guba, Egon G. (1980): The Distinction between Merit and Worth in Evaluation. In Educational Evaluation and Policy Analysis 2 (4), p. 61. DOI: 10. 2307/1163674. 
4. Stufflebeam, Daniel L. ; Coryn, Chris L. S. (2014): Evaluation theory, models, and applications. Second edition. San Francisco: Jossey-Bass & Pfeiffer Imprints (Research methods for the social sciences, 50). 
5. Stufflebeam, Daniel L. ; McCormick, Charles H. ; Brinkerhoff, Robert O. ; Nelson, Cheryl O. (1985): Preparation, pp. 23–81. DOI: 10. 1007/978-94-011-7807-5_2.