روزهای سخت پزشک خانواده

علی صولتی، خبرنگار:از سال 1384 که طرح پزشک خانواده با هدف اصلاحات نظام سلامت کشور متولد شد 17 سال می‌گذرد. طرحی که به عقیده بسیاری گامی ‌اساسی در جهت تحقق عدالت در حوزه بهداشت و سلامت جامعه است. این طرح که اجرای سراسری آن در برنامه‌های چهارم، پنجم و ششم توسعه کشور پیش‌بینی شده بناست با معرفی یک پزشک به هرسرپرست خانوار از سوی ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده، ارتباطی مستقیم، هدفمند و پایدار میان پزشکان و خانوار‌ها شکل‌داده و ضمن اصلاح نظام ارجاع کاهش هزینه‌های درمانی و بهره‌مندی همه افراد جامعه از خدمات درمانی و بهداشتی به‌موقع را محقق کند. تقریبا در تمامی مراجع و محافل نظام سلامت زمانی که صحبت از برنامه پزشک خانواده به‌میان می‌آید حرفی جز در تعریف‌وتمجید از این ایده گفته نمی‌شود. هم پزشکان موافقش هستند، هم بیماران و هم سیاستگذاران و متولیان نظام سلامت. کارشناسان و متخصصان هم دائما از موفقیت طرح در کشور‌های پیشرفته‌تر می‌گویند و اجرای آن را ضروری می‌دانند. با این‌وجود بیش از 17 سال است که اجرای طرح پزشک خانواده در هاله‌ای از ابهام است. تصمیم‌گیری و برآورد‌های پیرامون طرح به دلایل مختلف تا سال 91 به‌ درازا کشید و پس از آن قرار شد دو استان فارس و مازندران، به‌صورت پایلوت اجرای برنامه پزشک خانواده را دنبال کرده و همین امر مقدمه اجرای آن در سراسر کشور شود اما این اجرای آزمایشی آنقدر به ‌درازا کشید که نام برنامه پزشک خانواده را در میان طرح‌های ناکام و شکست‌خورده قرار داد. امسال اما پس از گذشت 10 سال از شروع طرح پایلوت، مسئولان نظام سلامت بالاخره خبر از بازگشت و اجرایی شدن این طرح در نیمه دوم سال داده‌اند. اواخر شهریورماه بود که مصطفی رضایی، رئیس مرکز مدیریت شبکه بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از اجرای طرح در همه استان‌های کشور با رفع و اصلاح اشکالات و چالش‌های موجود در مرحله اجرای آزمایشی طرح خبر داد، همان اجرای آزمایشی که بیش از یک دهه به طول انجامید و همان اشکالات و چالش‌هایی که 17 سال است اجرای طرح را معلق و بلاتکلیف نگه‌ داشته‌اند. با این همه هم‌اکنون یک ماه از نیمه دوم سال می‌گذرد و هنوز خبری از اجرای سراسری برنامه پزشک خانواده نیست. آیا طلسم تعلیق و بلاتکلیفی پزشک خانواده در ماه‌های آینده شکسته خواهد شد؟ یا همان موانعی که نزدیک به دو دهه است بر سر اجرای طرح قرار گرفته‌اند، بار دیگر نیز آن را به‌تعویق خواهند انداخت؟

ایرادهای نسخ قبلی طرح چه بود؟
از ابتدای رسیدن اخبار بازگشت طرح پزشک خانواده به دستور کار دولت روشن بود چالش‌هایی که نزدیک به دو دهه است مانع اجرای طرح شده‌اند را نمی‌توان یک‌شبه برطرف ساخت که اگر چنین کاری ممکن بود طبیعتا دولت‌های قبلی بدشان نمی‌آمد این دستاورد را به‌نام خود ثبت کنند. بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت در ماه‌های ابتدایی سال پیرامون برنامه پزشک خانواده گفته بود: «حتما باید برنامه‌ای واقعی و نه خیالی برای اجرای پزشکی خانواده تهیه شود. در دنیا ثابت‌شده که هرکشور با توجه به شرایط خودش می‌تواند برنامه‌ها را اجرا کند و هیچ کشوری نمی‌تواند برای کشوری دیگر، نسخه‌ای تجویز کند و باید با توجه به شرایط بومی ایران، برای اجرای پزشک خانواده اقدام کنیم.» این صحبت عین‌اللهی به‌وضوح نشان می‌داد دیدگاه وزارت بهداشت دولت سیزدهم نسبت به طرح و پیشینه ناموفق آن چیست. به اعتقاد وی علت ناکامی برنامه پزشک خانواده در تام این سال‌ها «خیالی بودن» و «کپی بودن» آن از نسخه‌های کشور‌های خارجی است. اشکالی که البته مهم و به‌جاست اما این همه ماجرا نیست. ظاهرا آن نواقصی که مسئولان نظام سلامت معتقد بودند حل شدنی است، هنوز به‌قوت خود باقی هستند. مرداد ماه امسال سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی از برگزاری نشست‌هایی جهت رفع نواقص این طرح خبر داد و تاکید کرد اجرای طرح پزشک خانواده مطالبه جدی مجلس و دولت است. وی در این باره گفت: «وزیر بهداشت از کمیسیون نظرخواهی کرد که آیا اجرای طرح برای دانشگاه‌ها اجباری یا اختیاری باشد. عین‌اللهی اعلام کرد که ساختار جدیدی برای طرح پزشک خانواده پیشنهاد شده و سابقه طرح را ارزیابی کردیم و آمادگی در وزارت بهداشت برای اجرای طرح وجود دارد و نواقص را رفع خواهیم کرد تا بتوان مرحله به مرحله آن را اجرا کرد. وی همچنین مطرح کرد که مرحله دوم تدوین برنامه است که آن را قبل از اجرای طرح تدوین کردیم و از نمایندگان خواست که ایرادات آن را اعلام کنند. همچنین معاون درمان وزارت بهداشت در گزارشی وضعیت موجود سامانه‌ها و اجرای طرح نظام ارجاع را تشریح کرد. کمیسیون بهداشت تمام‌قد ایستاده تا همه اجزای نظام سلامت برای اجرای طرح به‌خط شوند همچنین مجلس برای آی‌تی بودجه تعیین‌کرده و کمیته‌ای نیز در این راستا در کمیسیون بهداشت تشکیل شده و در این رابطه باید مسائل به‌درستی پیش برود و ارائه‌دهندگان خدمات باید برای اجرای طرح راضی شوند.» این ایستادگی تمام‌قد اما تا امروز منجر به نتیجه ملموسی نشده است. 

بیمه‌ها قادر به حل معضل اعتبارات پزشک خانواده نیستند

رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت و درمان به‌تازگی خبر از اجرایی‌شدن طرح تا دو ماه دیگر داده است. به گفته این منبع «طرح پزشک خانواده در شهرهای با جمعیت بالای ۲۰ هزار نفر به‌زودی اجرایی می‌شود. قرار است برای هر ۲۵۰۰ نفر جمعیت یک پزشک و یک مراقب پیگیر سلامت درنظر گرفته شود. به‌ازای هر ۳۰ هزار نفر جمعیت در منطقه یک کارشناس تغذیه و مشاور روانشناس خدمات ارائه می‌دهند و تفاوت اصلی طرح نسبت به ۱۸ سال قبل این است که ارائه خدمات با انعطاف بیشتری انجام می‌شود و قرار است مراقبان سلامت در هرحوزه‌ای که نیاز مردمی در آن زمینه احساس می‌شود، به‌کار گرفته شوند.» این صحبت‌ها و پیشینه ناکامی 17 ساله این طرح بیش از همه یک سوال مهم را به‌ذهن متبادر می‌کند که مگر مشکل چه اندازه بزرگ و پیچیده است که اجرای طرح را سال‌های سال است به امری ناممکن بدل کرده؟ آیا مشکل صرفا در نوع ارائه خدمات بود که حالا به یکباره حل‌شده و طرح را قابل اجرا کرده است؟ مسئولان نمایندگی صنفی پزشکان یعنی سازمان نظام پزشکی کل کشور، ضمن مخالفت با این ایده بزرگ‌ترین معضل گریبانگیر طرح را مساله مالی و چالش تامین اعتبارات می‌دانند. اخیرا به ادعای محمدمهدی ناصحی مدیرعامل بیمه سلامت «بیمه‌ها وظایف تامین منابع و تامین زیرساخت‌ها را در این طرح به‌عهده دارند. همچنین نظارت بر اجرای درست طرح به‌صورت همه‌جانبه برعهده بیمه‌هاست.» همان‌طور که گفتیم سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی پیش از شروع نیمه دوم سال از اراده مشترک مجلس و دولت برای حل تمامی نواقص و ایرادات طرح ازجمله چالش‌های مالی پزشک خانواده که به عقیده بسیاری ‌ام‌المسائل طرح است، خبر داده بود. زهرا شیخی در توضیح این ادعا گفته بود: «رئیس بیمه سلامت تاکید کرد که اجرای پزشک خانواده مطالبه جدی مجلس و دولت است و ۱۷ نشست برای پخته‌شدن طرح و رفع نواقص آن برگزارشده و در طرح مشوق‌های کافی برای پزشکان دیده شده است.» همچنین رئیس بیمه سلامت خبر داد که صندوق بیماران صعب‌العلاج و خاص را با همت مجلس و دولت اجرایی خواهیم کرد و بیمه ملی و فراگیر در دستورکار وزارت بهداشت است و غفاری مدیرکل درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی هم در ادامه مطرح کرد که در ۱۸ جلسه در اتاق فکری مباحث و چالش‌های طرح بررسی‌شده و هشت‌هزار پزشک در تامین اجتماعی فعالیت می‌کنند که حدود نیمی از آنها پزشک عمومی هستند که قابلیت فعالیت در پزشک خانواده را دارند. 

چالش نبود واقع‌بینی و زیرساخت‌های الکترونیک مناسب

با اجرای آخرین نسخه طرح پزشک خانواده در شهرهای بالای 20 هزار نفر جمعیت هرپزشک خانواده به 2500 نفر خدمات درمانی ارائه کرده و تمامی کنترل‌های لازم درمانی خانوار از طریق این پزشکان انجام می‌شود. همچنین در صورت نیاز افراد به دریافت سطوح بالاتر خدمات پزشکی، ارجاع به پزشکان متخصص حاضر در همین طرح در دستور کار خواهد بود. با این حساب حدودا ۵۷ میلیون نفر از جمعیت کشور مشمول دریافت خدمات پزشک خانواده خواهند بود، خدماتی که به گفته وزیر بهداشت دریافتش اجباری نخواهد بود. فارغ از مسائل مربوط به پول‌واعتبار لازم برای اجرای طرحی در مقیاس 57 میلیون نفر از جمعیت کشور، مساله این است که ارائه خدمات به این تعداد جمعیت در سراسر نقاط کشور چگونه و با چه زیرساختی امکان‌پذیر خواهد بود؟ حال آنکه تشکیل پرونده الکترونیک سلامت پیش‌بینی‌شده در طرح مانند نسخه‌نویسی الکترونیک هنوز کاملا به مرحله بهره‌برداری نرسیده‌اند و پس از گذشت ۹ ماه از اجرایی‌شدن طرح نسخه‌نویسی الکترونیک، طرح هنوز از مشکلات بسیاری رنج می‌برد. علاوه‌براین علی سالاریان معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی ایران در گفت‌وگو با «فرهیختگان» چالش دیگر اجرای طرح  یعنی واقعی‌نبودن هزینه‌های طرح را این‌طور تشریح می‌کند: «تاکید من این است اگر اراده برای استقرار پزشک خانواده در کشور وجود دارد باید آثار آن را دید و باید مجلس و دولت پای‌کار بیایند و آن را بر گرده پزشک و شانه بیماران و مردم نیندازند. اگر بگویند طرحی را می‌خواهیم اجرا کنیم ولی بار اجرای آن به جامعه پزشکی و مردم تحمیل شود قطعا این طرح موفقی نیست. این طرح مثل هر امر دیگری هزینه‌های منطقی و مشخصی دارد که باید دولت آن را پرداخت کند. سلامت حق مردم است. هزینه سلامت را بیمه‌ها می‌بایست به‌صورت واقعی پرداخت کنند تا کیفیت خدمات سلامت پایین نیاید. این حق ابتدایی مردم است. به هرحال پزشک عمر خود را می‌گذارد برای اینکه خدمت به سلامت مردم کند و در قبال خدمتی که می‌دهد منصفانه هزینه و اجرت خود را دریافت کند مثل هرشغل دیگری. اگر طرح پزشک خانواده هم به پزشکان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت تعرفه منصفانه بدهد و قیمت تمام‌شده را طبق نظر اساتید اقتصاد سلامت، طبق آن چیزی که واقعی است بدهد، قطعا پزشکان هم استقبال می‌کنند. پزشک خانواده در کل و از نگاه بالا طرح بسیار خوبی است.»

چالش منابع؛ مهم‌ترین مشکل طرح همچنان به قوت خود باقی است 

معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی ایران درباره فواید اجرای طرح پزشک خانواده و آخرین وضعیت اجرای آن به «فرهیختگان» گفت: «وقتی طرح پزشک خانواده در یک کشور پهن می‌شود باعث می‌شود خدمات سلامت آیین‌مند و سیستماتیک ‌شود. مردم تحت پوشش مراقبت‌های بهداشتی و درمانی قرار ‌گیرند و در کنار آن نظام ارجاع باعث می‌شود که مصارف خدمات سلامت یعنی هزینه‌ها کاهش یابد. معروف است در سیستم سلامت، هزینه‌ای که برای بهداشت می‌کنید قطعا بسیار کمتر از هزینه درمان است. یعنی اگر وقتی را برای ورزش درنظر بگیرید که کاری ایجابی است یا کار سلبی همچون سیگارنکشیدن را انجام دهید که هزینه ‌چندانی ندارد باعث می‌شود سال‌ها بعد میلیون‌ها تومان هزینه بیماری قلبی، جراحی و حتی هزینه‌های غیرقابل جبران مثل بیماری، ازکارافتادگی و مرگ به‌ سراغ‌تان نیاید و امید به‌زندگی‌تان افزایش یابد. بنابراین با پزشک خانواده شما می‌توانید مراقبت‌های بهداشتی را زیاد کنید، سبک زندگی، ورزش، کنترل فشار خون، دیابت و... را به مردم یاد دهید که اگر بیمار شدند برای بیماری ساده نیاز نداشته باشند به درمان‌های فوق تخصصی یا درمان‌های القایی بپردازند بلکه درمان به‌صورت پله‌ها یا رده‌های درمانی درباره فرد اجرا شود که سطح یک، دو و سه دارد. اول مراقب سلامت، پزشک خانواده، پزشک عمومی و بعد از آن اگر نیاز شد تصویربرداری، آزمایشگاه و بعد ارجاع به متخصص یا فوق تخصص مربوطه است. این باعث می‌شود هزینه درمان نیز کاهش یابد. بحث من این است که من به‌عنوان مسئول قطعا دوست دارم از خود خدمت ماندگاری به‌یادگار بگذارم و دوست دارم طبق منطق و روال مدیریت خود را اعمال کنم. منطق حکم می‌کند طرح پزشک خانواده در کشور فراگیر شود منتها هزینه‌های آن باید تامین شود. وزارت بهداشت باید بودجه و منابع کافی داشته باشد تا بتواند طرح را در سراسر کشور اجرا کند. پزشک خانواده را در دو استان مازندران و فارس حدود ده سال است که به صورت پایلوت اجرا کردیم. الان اگر از پزشکان خانواده این دو استان سوال کنید همه درباره میزان سرانه یعنی قیمت خدمات و نوع پرداخت شکایت دارند. مراقبین سلامت شکایت دارند، البته وزارت بهداشت در سال اخیر قدم‌هایی را برای بهبود وضعیت برداشته است ولی اصلا رضایت‌بخش نیست.»

طرحی که در ۲ استان شکست خورده را چگونه می‌توان به کل کشور تسری داد؟

سالاریان همچنین در ادامه صحبت‌هایش پرسشی مهم را خطاب به نمایندگان مجلس شورای اسلامی مطرح می‌کند و می‌گوید: «سوال ما این است نمایندگان مجلسی که این میزان پیگیر تسری پزشک خانواده به سایر استان‌ها هستند، چرا حداقل برای این دو استانی که پایلوت است منابع کافی را فراهم نمی‌کنند تا همکاران سایر استان‌ها وقتی ‌ببینند همکاران این دو استان راضی هستند و رضایتمندی دارند وارد طرح پزشک خانواده شوند؟ من فکر می‌کنم به‌شکل فعلی با منابعی که کم است و کافی نیست، اگر بخواهند پزشک خانواده را در کشور اجرا کنند یک‌چیز بی‌یال‌ودمی می‌شود که نه‌تنها رضایتمندی را زیاد نمی‌کند بلکه باعث نارضایتی و سردرگمی می‌شود و تا وقتی‌که از منابع و پشتوانه کافی مطمئن نشدیم طرح باید در سطح همین دو استان باقی بماند. لازم است این دو استان را تقویت و کامل کنیم و بعدها اگر منابع کافی داشتیم به‌سراغ گسترش طرح برویم. در غیر این‌صورت اگر به پزشکی بگوییم به این طرح برود آیا رغبتی در وی وجود خواهد داشت؟» معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی ایران در پاسخ به سوال توضیح می‌دهد: «یک حساب سرانگشتی نشان می‌دهد یک پزشک به‌ازای 2 هزار و 500 نفر جمعیت حدودا 30 میلیون تومان دریافت می‌کند و خدماتی را ارائه می‌دهد، با توجه به سرانه 11 هزار و 800 تومانی که برای یک فرد است. شما حساب کنید 30 میلیون تومان برای یک ماه با توجه به اجاره بالای مطب‌ها که شاهد هستیم طی سال‌های اخیر چگونه افزایش یافته و هزینه مالیات، آب، برق، گاز و حمل‌ونقل و... چقدر برای پزشک به‌صرفه است؟ اصلا ارزش دارد؟ حساب کنید به دو هزار و 500 هزار نفر باید خدمات واقعی ارائه دهند. باید مراقب سلامت آنها از نظر پایش، پیگیری و درمان باشد. قطعا این اعداد واقعی نیست و وقتی عدد واقعی نباشد خدمت هم تنزل می‌یابد و خدمتی که مورد قبول مردم باشد نخواهد بود. همین باعث می‌شود خیلی از پزشکان عطای طرح را به لقای آن ببخشند. لازم است به‌صورت واقع‌بینانه سرانه پزشک خانواده پرداخت شود و رضایت همکاران حاصل شود. این که ممکن است چالش‌های دیگری هم وجود داشته باشد کاملا درست است اما چالش بزرگی که مانع اجرای طرح باشد منابع مالی است. مسائل تکنیکی و امور دیگر بعد از این است که باید کارشناسی و حل شوند.»