سارا طاهری- منصوره نخعی، گروه دانشگاه: نظام سلامت کشور سالیان زیادی است با معضل کمبود پرستار دست‌به‌گریبان است؛ با نگاهی به اخبار به‌راحتی می‌توان متوجه شد معضل کمبود پرستار چندین سال است به‌صورت مداوم تکرار می‌شود. سال گذشته بود که اعلام شد نسبت پرستار به تخت بیمارستانی در ایران کمتر از نصف میانگین جهانی است؛ البته در سال 1401، به‌طور میانگین این نسبت 0.9 اعلام شده است. این درحالی است شغل پرستاری به‌عنوان یکی از مشاغل موردنیاز در شبکه بهداشت و درمان کشور مطرح بوده و پرستاران همواره برای تامین سلامت اقشار مختلف جامعه در بازه‌های سنی مختلف به ارائه خدمات درمانی می‌پردازند. آنطور که رئیس کل سازمان نظام پرستاری خردادماه امسال گفته است، در ۲۴ ساعت شبانه‌روز، ۱۶ ساعت اداره بیمارستان‌ها در دست گروه پرستاری بوده و در هشت ساعت باقی‌مانده نیز با بقیه نیروها تعامل دارند. بی‌شک کمبود نیروی پرستاری، شیفت‌های فشرده و اضافه‌کار اجباری، افت کیفیت خدمات درمانی و درنهایت نارضایتی پرستار و بیمار را به همراه دارد. از سوی دیگر افزایش رده سنی در جامعه به‌سمت میانسالی، افزایش پزشک، افزایش جمعیت، افزایش تعداد تخت‌های بیمارستان، افزایش مهاجرت، 20 تا 25 سال سن بازنشستگی پرستاران و... در جامعه نیاز به خدمات درمانی پرستاران را بیشتر می‌کند.  حال سوال اینجاست که چرا طی این سال‌ها هیچ‌گاه صحبت از افزایش ظرفیت پرستاری در کشور نشده است؟ وقتی جامعه نیازمند افزایش تعداد پرستاران است، چرا نباید ظرفیت پذیرش پرستاری در چند سال گذشته افزایش پیدا می‌کرد؟ آیا عواملی مانع تحقق این امر می‌شود؟ در این گزارش تلاش کرده‌ایم به بررسی معضل کمبود پرستار در کشور و چرایی آن بپردازیم.

افزایش نسبت پرستاری به تخت‌های فعال بیمارستانی 0.08 درصد طی 4 سال
کمبود پرستار، ماجرای تازه‌ای نیست. سال‌هاست فعالان حوزه پرستاری، از نبود پرستار به تعداد کافی و مشکلاتی که برای ارائه خدمات درمانی ایجاد می‌شود، انتقاد می‌کنند تا جایی‌که مرداد امسال نیز معاون پرستاری وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی لب به انتقاد گشود و صراحتا اعلام کرد ۷۹هزار پرستار در کشور نیاز داریم. اگر به تیتر اخبار سلامت طی سال‌های 1392 تاکنون نگاهی بیندازید متوجه می‌شوید در تمام آنها به کمبود نیروی پرستار اذعان شده است. به‌طور مثال گفته شده که در استاندارد ایران نسبت پرستار باید به‌ازای هر تخت بیش از دوبرابر باشد. اما سوالی که پیش می‌آید این است که آیا طی سال‌های اخیر نسبت پرستار به تخت بیمارستانی تغییر کرده است؟ براساس سالنامه آماری مرکز آمار ایران سال 1399 که آخرین سالنامه در دسترس در سایت این مرکز است، نسبت پرستاران حرفه‌ای (کارشناس و بالاتر) شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی به تخت‌های فعال بیمارستانی مشخص شده است. بر این اساس (که اگر آن را بخشی از جامعه بزرگ‌تر در نظر بگیریم)؛ نسبت پرستار حرفه‌ای (کارشناس و بالاتر) شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی به تخت‌های فعال بیمارستانی در سال 1395، به میزان 0.53 بوده و این نسبت در سال 1399، به 0.61 رسیده است؛ عددی که تغییر چشمگیری را نشان نمی‌دهد.

ایران در رتبه هفدهم نسبت پرستار به جمعیت قرار دارد
یکی از شاخص‌های استاندارد بررسی میزان پرستار در هر کشور، نسبت پرستار به جمعیت است. میانگین این نسبت در دنیا سه پرستار به‌ازای هر هزار نفر است اما این میزان کمتر از نصف میانگین جهانی است. روش‌ها و منابع مختلفی درخصوص استاندارد نسبت پرستار به تخت بیمارستانی وجود دارد. به‌طور مثال نسبت‌هایی از سوی WHO و شورای بین‌المللی پرستاری منتشر شده و در ایران نیز از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (نقشه جامع پرستاری کشور در افق 1404 تدوین‌شده توسط معاونت پرستاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور در بهمن 1398 و استانداردهای نیروی انسانی بیمارستان‌ها تدوین شده توسط مرکز توسعه مدیریت و تحول اداری معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور در مهر 1394) مشاهده می‌شود. براساس انتشار اطلاعات سازمان بهداشت جهانی (World Health Statistics 2022) نسبت پرستار و ماما به‌ازای هر 10 هزار نفر جمعیت 39.5 است که این نسبت در ایران 20.8 پرستار و ماما به‌ازای هر 10 هزار نفرجمعیت است. بنابراین ایران در منطقه در رتبه هفدهم قرار دارد. 

نیاز به کادر پرستاری با افزایش سالمندان در کشور 
نکته دیگری که باید به آن توجه کرد، نیاز به کادر پرستاری در کشور با توجه به افزایش جمعیت، موقع همه‌گیری کرونا، آمار بالای حوادث و... است. طی گزارشی که در سایت سازمان نظام پرستاری اعلام شده وقوع همه‌گیری‌هایی مثل کرونا، گسترش روزافزون بیماری‌های غیرواگیردار، آمار بالای حوادث و سوانح طبیعی و غیرطبیعی و پدیده سالمندی نیاز به خدمات پرستاری و مراقبتی را افزایش داده است اما نبود نیروی کافی پرستار در کشور به‌خصوص در بیمارستان‌ها و همزمان افزایش تعداد تخت‌های بیمارستانی و البته بازنشستگی مداوم پرستاران، وضعیتی را در نظام سلامت به وجود آورده که نگران‌کننده است و می‌تواند شرایط را به وضعیت بحرانی در ارائه خدمت به بیماران از نظر کمی و کیفی سوق دهد. مساله مهم دیگر روند سالمند شدن جامعه است. جمعیت کشور با سرعت زیادی به سوی سالمندشدن می‌رود. طبق اعلام وزارت بهداشت، درحال حاضر نزدیک به ۱۰درصد جمعیت ایران، سالمند هستند؛ بررسی‌‌ها نشان می‌‌دهد در سال ۱۴۲۰ جمعیت سالمندان دوبرابر می‌شود و در سال‌های آینده به نیروهای پرستاری بسیار زیادی برای ارائه خدمت به بیماران در سنین سالمندی نیاز خواهیم داشت؛ چراکه با افزایش سن، میزان بروز بیماری‌های مزمن و مشکلات متعدد جسمی و روانی افزایش می‌یابد و متعاقب این مساله، نیاز به نیروهای مراقب سلامت و پرستاران افزایش خواهد یافت.

نسبت پرستار به هر 1000 نفر جمعیت در ایران 1.5 و میانگین جهانی 3 است
براساس نقشه جامع پرستاری کشور در افق 1404 که توسط معاونت پرستاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور در بهمن 1398 تدوین شده است، نسبت پرستار به تخت تا سال 1404 باید از 1.01به حداقل به 2.5 و به ازای هر 10هزار نفر جمعیت از 19 کادر پرستار به حداقل 25 پرستار برسیم؛ وضعیت مطلوب نسبت پرستار به پزشک نیز 1.5 به 3 برآورد شده است.

براساس «استانداردهای نیروی انسانی بیمارستان‌ها که توسط مرکز توسعه مدیریت و تحول اداری معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور در مهر 1394 تدوین شده است (هنوز به‌روز‌رسانی این استانداردها با پیگیری‌ای که انجام شد منتشر نشده است.) به ازای هر 10 تخت بیمارستانی، به‌طور میانگین 12.5 پرستار نیاز است. روزهای پایانی سال گذشته بود که رئیس کل سازمان نظام پرستاری کشور اعلام کرد نسبت پرستار به تخت بیمارستانی نیز باید 2.5 باشد یعنی به ازای هر تخت بیمارستانی باید حداقل 2.5 پرستار داشته باشیم، البته سخنان رئیس سازمان نظام پرستاری کشور درحالی اعلام شد که استاندارد جهانی آن چهار است. این درحالی است که در استان‌های برخوردار کشورمان این نسبت حدود 0.9 و کمتر از یک است و در برخی استان‌ها این میزان کمتر از 0.5 و 0.4 است. نسبت پرستار به‌ازای هر هزار نفر جمعیت در برخی از کشورها تا ۱۸ نفر نیز می‌رسد. این نسبت در کشور ما حدود 2.1 یا 1.3 است و در برخی نقاط تا 1.6 هم آمار می‌دهند، آماری که نشان می‌دهد کمبود نیروی پرستار در ایران بحرانی است. 

سالانه 15هزار پرستار تربیت و ماهانه 100 تا 150 پرستار مهاجرت می‌کنند 
اینکه جذب پرستار در کشور به چه میزان است و در سوی مقابل سالانه چند پرستار مهاجرت کرده یا بازنشست می‌شوند نیز باید بررسی شود. مرداد ماه امسال بود که معاون پرستاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور در گفت‌وگویی رسانه‌ای اعلام کرد در حال حاضر ۲۰۰ هزار نفر در قالب گروه پرستاری شامل پرستار اتاق عمل، هوشبری، فوریت‌ها و کمک پرستار در بیمارستان‌های دولتی و غیردولتی کشور خدمت‌رسانی می‌کنند. همچنین براساس اظهارات معاون دفتر توانمندسازی و بهبود سرمایه انسانی معاونت پرستاری وزارت بهداشت، سالانه 11 تا 15 هزار نفر از رشته پرستاری فارغ‌التحصیل می‌شوند و درحال حاضر 50 هزار دانشجوی پرستاری در سه سطح کارشناسی، کارشناسی‌ارشد و دکتری تربیت می‌شوند. البته همان‌طور که پیش‌تر گفتیم برخی از دلایل کمبود پرستار مهاجرت، بازنشستگی بخشی از کادر پرستاری در هر سال، افزایش تعداد تخت‌های بیمارستانی، عدم فعالیت برخی فارغ‌التحصیلان و... باعث عدم تناسب نسبت پرستار به تخت بیمارستانی و کمبود پرستار شده است. رئیس کل سازمان نظام پرستاری کشور خرداد امسال اعلام کرد که براساس گواهی گوداستندیگ ماهانه 100 تا 150 پرستار از کشور مهاجرت می‌کنند، البته این عدد براساس گرفتن گواهی از سازمان است. بنابر اعلام معاون پرستاری وزارت بهداشت در سال 99 حدود 1250 نفر پرستار برای مهاجرت (از طریق گواهی گوداستندینگ) اقدام کرده‌اند. همچنین براساس اعلام وزارت بهداشت در پنج سال اخیر بیش از 35هزار نیروی گروه پرستاری در وزارت بهداشت جذب شده‌اند؛ درمقابل بیش از هفت‌هزار نفر نیرو بازنشسته شده‌اند؛ البته باید به این نکته توجه داشت که «جذب پرستار» لزوما به معنای افزایش تعداد نیروهای پرستاری ارائه‌دهنده خدمت نیست؛ بلکه بسیاری از این مجوزهای استخدامی صادرشده، صرف تبدیل وضعیت پرستارانی می‌شود که پیش از این به‌صورت قراردادی و شرکتی در نظام سلامت فعال بوده‌اند. 

لزوم افزایش تعداد پرستاران نسبت به تعداد بیمارستان‌ها
یکی از شاخص­های مهم بخش سلامت نسبت نیروی انسانی به تخت بیمارستانی است؛ این شاخص بیانگر توزیع منابع انسانی (پزشک و پرستار) به تخت بیمارستانی است، توزیع متوازن و متناسب منابع بخش سلامت ضمن افزایش بهره‌وری، می‌تواند باعث ارتقای شاخص‌­های سلامت و درنتیجه افزایش برابری و عدالت اجتماعی شود. اما نکته مهم آن است که احداث تخت بیمارستانی نیاز به هزینه هنگفتی دارد و سیاستگذاران بخش سلامت تلاش می‌کنند برای استفاده بهینه از تخت‌های بیمارستانی، نیروی انسانی لازم را به‌کار گیرند.  نسبت نامطلوب پزشک و پرستار به تخت بیمارستانی در کشور، افت کیفیت خدمات ارائه‌شده، فشار مضاعف بر کارکنان نظام سلامت و نارضایتی بیماران را در پی دارد. بر همین اساس است که تاکید بر توسعه تخت­‌‌های بیمارستانی ضمن کاهش نسبت نیروی انسانی به تخت بیمارستانی موجب هدررفت بیشتر منابع مالی و کاهش بهره‌وری در کشور می‌شود.  تیرماه امسال بود که معاون پرستاری وزارت بهداشت در خبری اعلام کرد: «بالغ بر ۱۰۵۰ بیمارستان در کشور وجود داشته و تخت‌های بیمارستان نیز افزایش یافته است؛ ضمن اینکه تعداد پرستاران نیز در شرف بازنشستگی هستند و بحث مجوز استخدام نیز وجود دارد. باید پرستار تربیت شود و باید بتوانیم مجوز استخدام هم بگیریم و افراد فارغ‌التحصیل رشته پرستاری را به تناسب وارد بیمارستان‌ها کنیم که این موضوع مربوط به درخواست وزارت بهداشت است اما تایید آن مربوط به سازمان امور اداری و استخدامی است.» از سوی دیگر، براساس مصوبه شورای عالی انقلاب فرهنگی درخصوص افزایش پذیرش دانشجو ظرفیت رشته پزشکی در مقطع دکتری عمومی، از سال 1400 تا 1401 افزایش پذیرش دانشجو در رشته پزشکی عمومی را در پی داشته است ولی در سال جاری پذیرش دانشجو در رشته پرستاری در دفترچه‌های کنکور سراسری به نسبت محدود است. درحالی که تناسب تعداد پزشک و پرستار همسو است و از هم تفکیک‌ناپذیر هستند.  درخصوص تعداد موردنیاز کادر پرستاری در کشور در چندین سال اخیر بین 100 تا 150 هزار نیروی پرستار رقمی است که تکرار شده است. معاون پرستاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خرداد ماه امسال اعلام کرد که درحال حاضر شاخص پرستار به جمعیت 0.95 به ازای هر تخت بوده، درحالی که استاندارد ما 1.8 درصد است، به گفته او سالانه بالغ بر 8500 دانشجوی پرستاری جذب می‌شوند و اگر بخواهیم که به سطح استاندارد برسیم حداقل یک بازه زمانی 10 ساله نیاز است. معاون پرستاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور نیز معتقد است برای جذب پرستاران موردنیاز رسیدن به سرانه تخت باید ابتدا نسبت به افزایش جذب دانشجو در رشته‌های پرستاری سپس افزایش جذب دانش‌آموختگان این رشته‌ها تلاش شود.  در بیانات مقام‌معظم‌رهبری در آخرین مراسم روز پرستار در سال گذشته نیز بر این موضوع تاکید شد. ایشان در سخنان خود بیان کردند: «یک مطالبه‌ بعدی موضوع کمبود پرستار است، به آن مقداری که موردنیاز است. حالا در آمارهایی که به ما نشان می‌دهند، مقایسه‌ با متوسط جهانی است؛ من به آن کاری ندارم؛ ممکن است متوسط جهانی درست باشد، ممکن است غلط باشد؛ من نیاز را کار دارم. ما به آن تعدادی که امروز نیاز تخت‌های بیمارستانی ما است، پرستار نداریم. حالا بعضی می‌گویند صدهزار[نفر]، بعضی می‌گویند کمتر، بعضی می‌گویند [بیشتر]؛ من عدد معین نمی‌کنم چون به‌طور دقیق خبر ندارم، اما می‌دانم که ما کمبود پرستار داریم. باید سرانه‌ پرستار نسبت به آنچه نیاز هست تکمیل بشود؛ خیلی پایین است. البته این، ازجمله‌ کارهایی که در ظرف یک ماه و دو ماه انجام بگیرد نیست؛ یک مقدار زمانبر است اما در همان زمان مناسب باید این کار ان‌شاءالله انجام بگیرد.» براساس آمارها و تاکیدات مقام‌معظم‌رهبری، به نظر می‌رسد افزایش نیروی پرستار یک امر جدی است که باید با برنامه‌ریزی اصولی به این مهم دست پیدا کرد تا شاهد نتایج اثربخش در آینده نزدیک در جهت ارتقای افزایش خدمات به بیماران و کاهش فشار مضاعف بر کارکنان نظام سلامت کشور باشیم.