توزیع ناعادلانه درآمد و سرانه پایین پزشکان

مهدی عبداللهی، دبیر گروه اقتصاد: سرانه پزشک از سوی مراجع بین‌المللی مانند سازمان جهانی بهداشت و بانک جهانی به‌عنوان یک شاخص اصلی در نظام سلامت درنظر گرفته می‌شود. از سوی دیگر دسترسی و بهره‌مندی از سایر خدمات سلامت وابسته به حضور پزشک است. پزشک را می‌توان دروازه ورود بیمار به نظام سلامت دانست. پزشکان نقش اصلی را در ارائه خدمات بستری و سرپایی دارند. همچنین اقدامات اصلی در تشخیص و تجویز خدمات درمانی عمومی و تخصصی توسط پزشک صورت می‌گیرد و استفاده از سایر خدمات سلامت مانند دارو و تجهیزات پزشکی، خدمات تشخیصی و آزمایشگاهی نیز با تشخیص و تجویز پزشک صورت می‌گیرد. این جایگاه باعث شده است که نقش پزشکان در حفظ، بهبود و ارتقای سلامت جامعه نیز نقش مهمی باشد. به همین دلیل شاخص سرانه پزشک به‌عنوان یکی از شاخص‌های مهم نظام‌های سلامت در دنیا است. براساس آمارهای بین‌المللی، ایران در سرانه پزشکان وضعیت بدتری نسبت به 90 کشور جهان دارد و در سرانه دندانپزشکان نیز 54 کشور وضعیت بهتری نسبت به ایران دارند. این وضعیت درحالی است که این روزها که موضوع افزایش سرانه پزشکان در مجلس و رسانه‌ها به‌صورت جدی درحال پیگیری است، جامعه پزشکی عَلم مخالفت با این طرح برداشته است. مطالعات نشان می‌دهد افزایش سرانه پزشکان با رعایت ملاحظاتی باید اجرایی شود. این ملاحظات با زیرساخت‌هایی همچون نسخه الکترونیک و اجرایی شدن مالیات بر فعالیت پزشکان به بهترین نحو قابلیت اجرایی خواهد داشت.

 هر ایرانی 6 دندان پوسیده دارد

یکی از بخش‌های مهم حوزه سلامت، سلامت دهان و دندان است و این سلامت یک شاخص کلیدی برای سلامت کلی و رفاه و کیفیت زندگی است، این حوزه شامل طیف وسیعی از بیماری‌ها و شرایط است که شامل پوسیدگی دندان، بیماری لثه، از دست دادن دندان، سرطان دهان و دندان و... است. سازمان جهانی بهداشت در سال 2017 برآورد کرده بیماری‌های دهان 5/3میلیارد نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار داده است. این سازمان تاکید می‌کند بیماری دهان و دندان منشأ بسیاری از بیماری‌ها همچون بیماری‌های قلبی عروقی، سرطان، بیماری‌های مزمن تنفسی و دیابت نیز هستند و درمجموع میان سلامت دهان و دندان و سلامت عمومی ارتباط بسیار تنگاتنگی وجود دارد.

در گزارش سازمان جهانی بهداشت آمده توزیع نابرابر متخصصان بهداشت دهان و دندان و نبود امکانات بهداشتی مناسب در اکثر کشورها موجب شده دسترسی به خدمات اولیه بهداشت دهان و دندان برای اغلب مردم سخت و دشوار باشد. طبق یک نظرسنجی که این سازمان از بزرگسالان در کشورهای مختلف داشته است، نتایج آن نشان می‌دهد در کشورهای با درآمد کم فقط 35درصد از مردم به خدمات دندانپزشکی دسترسی دارند. این میزان در کشورها با درآمد متوسط 60درصد، در کشورهای با درآمد متوسط به بالا 75درصد و در کشورهای با درآمد بالا 82درصد است. گزارش این سازمان تاکید می‌کند هزینه‌های بالای خدمات دندانپزشکی برای فقرا بسیار شکننده بود و موجب شده آنان قید مراجعه به خدمات دندانپزشکی را بزنند.

اما این وضعیت در ایران نیز بسیار بحرانی‌تر است، برای مثال 25 خرداد سال‌جاری علیرضا زالی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و فرمانده وقت ستاد مقابله با کرونا در پایتخت با اشاره به بالا بودن شاخص‌های پوسیدگی دندان و بی‌دندانی در ایرانیان گفت: «متاسفانه هر نوجوان ایرانی از ۱۲سالگی به بعد دارای دو تا پنج دندان پوسیده است و در 45-35 سالگی این آمار به 13-12 دندان پوسیده می‌رسد و بیش از ۵۰ درصد سالمندان ایرانی بدون دندان هستند.» زالی در 4 مرداد سال‌جاری نیز گفته بود: «هر شهروند ایرانی حداقل ۶ دندان پوسیده دارد.»

 دندانپزشکان فوت‌شده هم جزء سرانه هستند!

یکی از مشکلاتی که در موضوع سرانه‌های پزشکان و دندانپزشکان وجود دارد، آمارهای متناقض در این حوزه است که اتفاقا برخی ذی‌نفعان از این ترفند برای جلوگیری از بهبود سرانه پزشک در کشور نیز استفاده می‌کنند، برای نمونه براساس تعداد اطلاعات درج‌شده در سامانه جستجوی اعضای نظام پزشکی (سازمان نظام پزشکی)، تعداد دندانپزشکان ایران تا اولین روزهای آذر سال‌جاری 41هزار و 264نفر است اما براساس گزارشی که فرهنگستان علوم پزشکی کشور در سال 1391 و با عنوان «ﻓﺮاواﻧی و ﺗﻮزﻳﻊ ﺟﻐﺮاﻓﻴﺎﻳی ﻧﻴﺮوی اﻧﺴﺎﻧی دﻧﺪانپزﺷﻜی اﻳﺮان در سال 1391» منتشر کرده؛ از 24هزار و 492 دندانپزشک عمومی و متخصص کشور که تا پایان سال 1391 شماره نظام پزشکی دریافت کرده‌اند، حدود 1.5درصد از آنان فوت‌شده‌اند، 1.2درصد بازنشسته یا از کارافتاده‌اند، 8.3درصد از کشور مهاجرت کرده‌اند به‌عبارتی در سال 1391 از کل دندانپزشکان دارای شماره نظام پزشکی نزدیک به 12درصد از آنان کلا از فضای کار دور بوده‌اند اما در آمارهای رسمی از آنان در ارائه سرانه دندانپزشکی استفاده‌شده است.

آمار قابل تامل دیگر اینکه طبق همان گزارش فرهنگستان علوم پزشکی کشور، در سال 1391 با کنار گذاشتن آن 12درصدی که فوت‌شده یا بازنشسته بوده یا مهاجرت کرده بودند، به 21 هزار و 576 نفری می‌رسیم که به‌عنوان تعداد واقعی دندانپزشکان در کشور باید باشد اما این گزارش بیان می‌دارد از این تعداد، 2.9درصد درحال گذراندن طرح نیروی انسانی مراکز بهداشتی و درمانی هستند، 2.8درصد سرباز بوده، حدود 4 درصد هیات‌علمی تمام‌وقت دانشگاه‌ها بوده و از حال‌وروز 24.3درصد دیگر نیز اطلاعاتی در دست نبوده است. با این حساب عملا بین 35 تا 40درصد از دندانپزشکانی که از آمار آنها به‌عنوان سرانه واقعی در کشور استفاده می‌شود، عملا فاقد فعالیت هستند.

اما تناقض آمارهای آنچنان بالاست که براساس مقاله پژوهشی که به زبان انگلیسی با عنوانDentist to population ratio and geographic distribution of dentists in Iran in2019 و با آمارهای سال 2019 انجام‌شده؛ تعداد دندانپزشکان عمومی و متخصص کشور 21 هزار و 60 نفر ذکرشده و سرانه دندانپزشک در ایران نیز 6/2نفر به ازای هر 10هزار ایرانی در نظر گرفته شده است. نکته قابل‌تامل اینکه در این مقاله آمارهای تفصیلی با جزییات پزشکان متخصص و عمومی و به تفکیک 31استان آمده است.

 اعتراف مسئولان: آمارها دقیق نیست

موضوع سرانه‌های اعلامی زمانی جالب‌توجه می‌شود که خود مسئولان وزارت بهداشت نیز در مورد صحت‌وسقم این آمارها دچار شک و شبهه هستند، به‌طوری‌که ابوالفضل باقری‌فرد، معاون آموزشی وزارت بهداشت 20 مهر سال‌جاری در برنامه تلویزیونی ثریا درباره کمبود پزشک با بیان اینکه این آمار اعلام‌شده خوداظهاری کشورهاست و کسی آن را صحت‌سنجی نمی‌کند، مدعی شد: «برخی کشورها به‌ورزهایی دارند که دوسال درس می‌خوانند و آنها را به‌عنوان پزشک خود معرفی می‌کنند یا در چین پزشکانی داریم که به آنها اصطلاحا «پزشکان پابرهنه» می‌گویند و این افراد را نیز جزء پزشکان‌شان به‌شمار می‌آورند یا کشورهایی هستند که کارورزها را در آمار خود می‌آورند.» وی در ادامه به ارائه آمار و ارقام تعداد پزشک در ایران پرداخت که به فرض صحت این آمار، با اطلاعات قبلی ارائه‌شده توسط او، در تناقض بود. وی گفت: «تعداد پزشکی که ما اعلام می‌کنیم براساس آمار سازمان نظام پزشکی است، البته آماری که سازمان نظام پزشکی داده شامل تعداد همه پزشکان است و در نظر نگرفته که تعدادی از این پزشکان فوت کرده یا مهاجرت کرده‌اند یا کار پزشکی انجام نمی‌دهند و از چرخه کار خارج شده‌اند. ما در چند روز اخیر از سازمان نظام پزشکی خواهش کرده‌ایم که آمار دقیق‌تری به ما بدهند.» وی در پاسخ به این سوال مجری که آیا آمار 17.1پزشک به ازای هر 10هزار نفر که در مصاحبه خود عنوان کرده بودید، مربوط به همین آماری است که سازمان نظام پزشکی ارائه داده و شامل پزشکان فوت‌شده نیز می‌شود، تصریح کرد: «تعدادی که سازمان نظام پزشکی اعلام کرده 145هزار نفر است اما ما تصور می‌‌کنیم در بهترین حالت شاید 110هزار پزشک داشته باشیم و این تعداد را وقتی تقسیم بر تعداد جمعیت می‌کنیم، عدد 14 یا 15 پزشک به ازای 10هزار نفر جمعیت درمی‌آید.»

اول آذر سال‌جاری محمد رئیس‌زاده، رئیس‌کل سازمان نظام پزشکی در پاسخ به این سوال تسنیم که طبق گزارش مجلس 11.7پزشک به ازای هر 10هزار نفر جمعیت داریم که با استانداردهای جهانی فاصله چشمگیری دارد؛ آیا این سازمان کمبود پزشک را قبول دارد یا خیر، اظهار کرد: «آمار 11.7مورد تایید ما نیست و آماری که ما تایید می‌کنیم، 15.9پزشک به ازای هر 10هزار نفر جمعیت است که مورد تایید وزارت بهداشت نیز هست.» وی در پاسخ به این سوال که آیا آمار ارائه‌شده شامل پزشکان فوت‌شده یا خارج شده از چرخه خدمت نیز هست، گفت: «148هزار و 932پزشک عضو سازمان نظام پزشکی هستند اما آمار دقیقی را که بتوان گفت چندنفر از آنها غیرفعال هستند یا در قید حیات نیستند و مهاجرت کرده‌اند فعلا نداریم، زیرا باید از سامانه‌های ثبت احوال و گذرنامه برای ارائه آمار دقیق استفاده کنیم و برنامه داریم که آمار پزشکان فعال را دقیق و به‌روز کنیم.»

 سرانه دندانپزشک بدتر از 54 کشور

گفته شد براساس اطلاعات درج‌شده در سامانه جستجوی اعضای نظام پزشکی (سازمان نظام پزشکی)، تعداد دندانپزشکان ایران تا اولین روزهای آذر سال‌جاری 41هزار و 264نفر است اما این نکته نیز ذکر شد که براساس اطلاعات ارائه‌شده از سوی فرهنگستان علوم پزشکی کشور هم بین 35 تا 40درصد از دندانپزشکانی که شماره نظام پزشکی دارند تا زمان ابطال آن جزء سرانه دندانپزشکی حساب خواهند شد. درحالی‌که ممکن است مهاجرت کرده، بازنشسته شده، فوت‌شده باشد یا مانند آن 24درصدی که هیچ‌اطلاعاتی از فعالیت‌شان در دست نیست، به‌عنوان سرانه دندانپزشکی ذکر شوند. به‌هرحال اگر فرض کنیم همه آنهایی که وزارت بهداشت مدعی است شماره نظام پزشکی دارند، سرانه دندانپزشکی ایران با لحاظ 41هزار و 264نفر دندانپزشک دارای شماره نظام پزشکی، به ازای هر 10 هزار نفر 4.8دندانپزشک خواهد بود.

اما بررسی دقیق آمارهای جهانی نشان می‌دهد این سرانه ایران را در رتبه 55 جهان قرار خواهد داد. طبق این آمارها که از وب‌سایت سازمان OECD و وزارت جهانی بهداشت و دیگر نهادهای رسمی تجمع و تلفیق‌شده، کشور سان مارینو با 17.8دندانپزشک به ازای هر 10هزار نفر در رتبه اول جهان جای خواهد گرفت. کوبا با16.7دندانپزشک به ازای هر 10هزار نفر دوم و آرژانتین با 15دندانپزشک به ازای هر 10هزار نفر سوم هستند. لیتوانی با 13.9دندانپزشک، فنلاند با 10.8دندانپزشک، پرتغال با 10.6دندانپزشک، لبنان با 10.2دندانپزشک، لوکزامبورگ با 9.7دندانپزشک، لیبی با 8/8دندانپزشک، آلمان با 8.6دندانپزشک، ایتالیا با 8.3دندانپزشک و سوئد با 8.1دندانپزشک در رتبه‌های چهارم تا دوازدهم قرار می‌گیرند. ژاپن، دانمارک، اردن، فرانسه، امارات، قطر، آمریکا، انگلستان، سوئیس، کره‌جنوبی، ترکیه، کانادا و عربستان‌سعودی کشورهای مشهوری هستند که سرانه دندانپزشک در آنها بالاتر از ایران و حتی دوبرابر ایران است.

این نکته قابل‌ذکر است که در کشورهای مذکور ازآنجایی‌که اطلاعات آماری به‌روز و شفاف بوده، آمار سرانه‌ها کاملا واقعی است اما این وضعیت در ایران به جهت تعارض منافع ذی‌نفعان، کاملا غیرشفاف و گمراه‌کننده است. بر این اساس اگر آمارهای دقیق‌تر از عدم فعالیت افرادی که شماره نظام پزشکی دارند اما فعالیت واقعی در زمینه تخصصی خود ندارند منتشر شود، شاید رتبه ایران به بالای 80 رسیده و وضعیت سرانه دندانپزشک در ایران بدتر از 80 کشور هم باشد. به‌هرحال با همین آمارها هم سرانه دندانپزشک در کشورهای توسعه‌یافته و حتی برخی کشورهای منطقه 1.5 تا 2 برابر بالاتر از ایران است.

 سرانه دندانپزشکان تهران 6.5برابر سیستان‌وبلوچستان

یکی دیگر از معضلات سرانه‌های پزشکی و دندانپزشکی، توزیع ناعادلانه نیروی انسانی متخصص در سطح استان‌هاست. براساس آمارهایی که در دو گزارش ذکرشده، درحالی در استان تهران به ازای هر 10هزار نفر 11.1دندانپزشک وجود دارد که این میزان نزدیک به دوبرابر سرانه دندانپزشک در استان دوم و سوم یعنی یزد و اصفهان است. بر این اساس در استان یزد 6.1دندانپزشک به ازای هر 10هزار جمعیت، در اصفهان 6دندانپزشک،  در فارس 5.6دندانپزشک، در مازندران 4.9دندانپزشک و میانگین کشوری نیز 4.8دندانپزشک است. نکته قابل‌تامل اینکه11.1دندانپزشک به ازای هر 10هزار تهرانی درحالی است که سرانه دندانپزشک در استان سیستان‌وبلوچستان که کمترین سرانه را دارد، 1.7دندانپزشک است. در استان کردستان این میزان 2.4دندانپزشک، در آذربایجان غربی و لرستان2.6دندانپزشک، در خراسان شمالی 2.8دندانپزشک، در خراسان جنوبی 3دندانپزشک، در هرمزگان و قم نیز این تعداد 3.1دندانپزشک به ازای هر 10هزار نفر جمعیت است. به‌عبارتی تفاوت سرانه استان اول با استان آخر نزدیک به 6.5برابر است.

 سرانه پزشک در ایران بدتر از 90 کشور

آمارها در حوزه نظام پزشکی ایران درخصوص تعداد پزشکان نیز بسیار متناقض است. این تناقض‌ها حتی به آمارهای جهانی ایران هم راه یافته است. برای مثال درحالی که در گزارش 2017 سازمان جهانی بهداشت سرانه پزشک ایران 11.3 نفر به ازای هر 10 هزار ایرانی است، اما در سال 2018 به یکباره این عدد به 15.8 نفر به ازای هر 10 هزار نفر تغییر یافته است. عددی که با هیچ منطقی قابل توجیه نیست. این موضوع در اظهارات مسئولان وزارت بهداشت نیز دیده می‌شود. برای مثال ابوالفضل باقری‌فرد، معاون آموزشی وزارت بهداشت در برنامه تلویزیونی ثریا در هفته‌های اخیر در این خصوص می‌گوید: «تعدادی که سازمان نظام پزشکی اعلام کرده 145 هزار نفر است، اما ما تصور می‌‌کنیم در بهترین حالت شاید 110 هزار پزشک داشته باشیم. اگر این عدد را بپذیریم سرانه پزشک در ایران به ازای هر 10 هزار نفر به 12.9 پزشک می‌رسد که این تعداد ایران را در رتبه 91 جهان در دسترسی به پزشک قرار می‌دهد. یعنی در 90 کشور سرانه و دسترسی به پزشک بهتر از ایران است.»

طبق این آمار که سازمان جهانی بهداشت منتشر کرده (آمار ایران مربوط به اظهارات مسئولان وزارت بهداشت) درحال حاضر، کوبا با 84 پزشک به ازای هر 10 هزار نفر جمعیت، بالاترین سرانه پزشک را داشته است. پس از این کشور، ایتالیا با 80 پزشک، گرجستان با 71 پزشک، فرانسه با 65 پزشک، یونان با 62 پزشک، بلژیک با 59 پزشک، انگلیس با 58 پزشک، پرتغال با 53 پزشک، اتریش و بلاروس هر کدام با 52 پزشک به ازای هر 10 هزار نفر جمعیت، در رتبه‌های دوم تا دهم قرار دارند.

درخصوص سرانه پزشک، نروژ در رتبه 14، فنلاند 16، روسیه 18، ارمنستان 19، سوئیس 20، سوئد 21، آلمان 22، دانمارک 23،  ایسلند 25، چک 26، اسپانیا 27،  استرالیا 31، هلند 32، لوکزامبورگ 43، کویت 52، عربستان سعودی 53، ایالات متحده آمریکا 54، امارات متحده عربی 57، قطر 59، ژاپن 60، کانادا 62، کره‌جنوبی 63، اردن 65، برزیل 66، لبنان 70، لیبی 71، چین 72، عمان 75، ترکیه 77، ونزوئلا 78، مالزی 85 و تونس در رتبه 90 همگی وضعیت بهتری نسبت به کشورمان ایران دارند.

 سرانه پزشک تهران 6 برابر سیستان‌وبلوچستان است

همانند دیگر شاخص‌های اقتصادی و اجتماعی، یک نابرابری و بی‌عدالتی در توزیع پزشک نیز در کشور دیده می‌شود. برای نمونه درحالی که سرانه پزشک به ازای هر 10 هزار ایرانی 12.9 پزشک است، اما این تعداد برای تهران 31 پزشک، برای یزد 18 پزشک، برای اصفهان 16.6 پزشک، فارس 15.4 پزشک، سمنان 15 پزشک، گیلان 14.2 پزشک، خراسان رضوی 13.5 پزشک، قم 13.4 پزشک، آذربایجان شرقی 13.2 و البرز 13 پزشک است. در مقابل این استان‌ها که سرانه پزشک در آنها بالاتر از میانگین کشوری و در تهران نزدیک به 2.5 برابر میانگین کشوری است، اما در استان‌هایی همچون سیستان‌وبلوچستان به ازای هر 10 هزار جمعیت فقط 5.1 پزشک، در لرستان 6.7 پزشک، در خراسان شمالی 6.9 پزشک، در هرمزگان 7.4 پزشک، در کردستان 7/7 پزشک، در آذربایجان غربی 8.4 و در زنجان 8.9 پزشک به ازای هر 10 هزار نفر جمعیت وجود دارد. با این حساب سرانه اولین استان یعنی تهران بیش از 6 برابر آخرین و محروم‌ترین استان یعنی سیستان‌وبلوچستان است. پس در اینجا علاوه‌بر مساله پایین بودن سرانه دسترسی به پزشک، مشکلی دیگری که وجود دارد، توزیع نابرابر پزشک بین مناطق و استان‌هاست. موضوعی که باید سیاستگذار در سیاست‌های جذب نیروی انسانی و پذیریش نظام آموزش عالی آن را به‌صورت جدی دنبال کند. در این خصوص ضروری است قوانین و حمایت‌های حساب‌شده‌ای برای جذب نیروی انسانی (پزشک و دندانپزشک و...) به‌صورت بومی‌گزینی انجام شده و از خروج نیروی انسانی کارآمد و آموزش دیده و با تجربه در استان‌های محروم جلوگیری کند.

 90 درصد ذی‌نفعان با افزایش سرانه مخالفند

نکته جالب توجه اینکه، در گزارشی که گروه آینده‌پژوهی و حکمرانی مجمع تشخیص مصلحت نظام تحت عنوان «بررسی سیاست افزایش ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی و سرانه پزشک در ایران» منتشر کرده، بررسی اظهارنظرها نشان می‌دهد علاوه‌بر نظام پزشکی و وزارت بهداشت، بیش از 90 درصد پزشکانی که در کشور مسئولیت اجرایی دارند نیز مخالف افزایش سرانه پزشک در کشور بوده‌اند.

در مجموع بین صاحب‌نظران غیرپزشک و پزشکان، دو دیدگاه متفاوت نسبت به سرانه پزشک در ایران وجود دارد. در میان صاحب‌نظران گروه اول که مخالف افزایش ظرفیت رشته‌های پزشکی هستند، افرادی وجود دارند که اعتقاد دارند کشور از کمبود پزشک رنج می‌برد اما برای اصلاح وضع موجود، ابتدا باید مقدماتی فراهم شود و سپس به افزایش ظرفیت رشته‌های پزشکی پرداخت. اما افرادی هم هستند که اساسا منکر کمبود پزشک هستند و حتی بعضا به اشباع بازار رشته‌های پزشکی و بیکاری شماری از پزشکان اشاره می‌کنند. به‌طور خلاصه مخالفان افزایش ظرفیت، دلایل ذیل را بیان می‌کنند:
1- تعداد پزشکان مناسب است اما توزیع ناعادلانه است که موجب شده است فکر کنیم تعداد پزشکان کم است.
2- بسیاری از پزشکان جذب بازار کار پزشکی نمی‌شوند و درآمد شغل پزشکی آنقدری برای آنها جذابیت ندارد که در حرفه پزشکی فعالیت کنند.
3- تعداد پزشکان نسبت به قبل از انقلاب 10 برابر شده است و این رقم خوبی است.
4- ابتدا باید زیرساخت‌ها آماده شود چه از لحاظ امکانات شهرستان‌ها و چه ساختارها ازجمله نظام ارجاع.
5- افزایش کمیت موجب کاهش کیفیت آموزش و به تبع آن، کاهش کیفیت خدمات می‌شود.
6- هزینه تربیت پزشک بالاست و اگر قرار باشد که پزشکانی تربیت کنیم که کار طبابت نکنند یا به دلایلی مهاجرت کنند، دچار خسران شده‌ایم.
7- اگر تعداد پزشکانی را که تربیت می‌کنیم افزایش دهیم از سوی دیگر تعداد پزشکانی که مهاجرت می‌کنند هم افزایش می‌یابند.
اما در مقابل، موافقان افزایش ظرفیت پزشکی دلایل ذیل را بیان می‌کنند:
1- کمبود سرانه پزشک نسبت به متوسط جهانی و حتی نسبت به بسیاری از کشورهای منطقه غرب آسیا.
2- وضع نابسامان در برخی مناطق مرزی و دور از مراکز.
 3- عدم توانایی اجرای طرح‌هایی مثل پزشک خانواده به دلیل کمبود پزشک.
4- صف‌های طولانی ویزیت بیماران.
5- ویزیت چند بیمار در یک زمان.

 بی عدالتی بین پزشکان هم وجود دارد

در نظام سلامت کشور ما آموزش پزشکی، استخدام و به کارگیری پزشکان، ارائه خدمات درمانی و سیاستگذاری آموزش پزشکی و ارائه خدمات به وزارت بهداشت واگذار شده است که این موضوع نوعی انحصار ایجاد کرده است. از طرفی اساتید آموزش پزشکی به ارائه خدمات در بخش دولتی و خصوصی نیز می‌پردازند که این موضوع تعارض منافع گسترده‌ای را ایجاد کرده است. این انحصار و تعارض منافع، باعث آن شده است که علی‌رغم رشد قابل توجه دانشگاه‌های علوم پزشکی، ظرفیت پذیرش پزشک تغییر قابل توجهی نداشته باشد. افزایش ظرفیت پزشکی می‌تواند مشکل فوق را تا حد زیادی حل کند. افزایش گسترده ظرفیت پزشکی در کوتاه‌مدت احتمالا مشکلاتی را ایجاد خواهد کرد. اما افزایش تدریجی این مشکل را دارد که اجرای آن در سال‌های آینده دچار مشکل شده و طرح به صورت ناقص اجرا شود.

1- حل مساله تعارض منافع و در رأس آن اجرای قانون تعارض منافع در نظام سلامت کمک زیادی به پیشبرد سیاست‌ها در نظام سلامت خواهد کرد. مساله تعارض منافع و مصادیق آن در نظام سلامت موضوعی است که بسیاری از مسائل دیگر در نظام سلامت را تحت تاثیر قرار داده است.

2- درمورد مساله آموزش پزشکی، به نظر نمی‌رسد مشکل کمبود ظرفیت و زیرساخت قابل توجه باشد چراکه تعداد دانشگاه‌های علوم پزشکی در سه دهه گذشته افزایش چند برابری داشته است در صورتی که ظرفیت پزشکی تغییر قابل‌توجهی نداشته است.

3- پزشکان در کشور نقش درمانی غیرفعال دارند درحالی که در دنیا پزشکان نقش بهداشتی و درمانی یا به عبارت بهتر نقش حفظ سلامت به صورت فعال ایفا می‌کنند. لازم است با تغییر در دوره آموزشی پزشکی عمومی این مساله برطرف شود. لازم به ذکر است که در دهه 60، دوره آموزشی که برای پزشکی عمومی تهیه شده بود 50 درصد واحدهای درسی مربوط به بهداشت بود. این میزان از دهه 70 به بعد به کمتر از 10 درصد رسید و تاثیر مهمی در رویکرد درمانی و درمان‌محوری ایجاد کرد.

4- سیاست‌های توزیع پزشک در کشور تاکنون به خوبی اجرا نشده است. نگاه اشتباه به این مساله در عمل و همچنین موضوع تعارض منافع در این امر مهم‌ترین تاثیر را داشته است. به‌عنوان مثال به‌طور دائم شاهد آن هستیم که مدیران، پزشکان و کارکنان خوب در استان‌ها و شهرستان‌ها شناسایی و به دانشگاه‌های علوم پزشکی شهر تهران یا به وزارتخانه انتقال داده می‌شوند. به‌طور کلی، یکی از راه‌های انتخاب مدیر در برخی از دانشگاه‌های علوم پزشکی، شناسایی مدیران کارآمدی است که در دانشگاه‌های علوم پزشکی دیگر استان‌ها درس خود را پس داده‌اند! این مساله باعث انتقال کارکنان و مدیران ممتاز و پزشکان به تهران و فقدان این مدیران در سایر دانشگاه‌های علوم پزشکی و در نتیجه عدم کارآمدی آنها شده است.

با توجه به وضعیت ایران از نظر سرانه پزشک در دنیا به نظر می‌رسد سیاست افزایش سرانه پزشک از طریق افزایش ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی راهکار مناسبی است. به علاوه پیری جمعیت در چند سال آینده و افزایش نیاز به خدمات بهداشتی درمانی نیز نیاز به افزایش سرانه پزشک را بیش از پیش ضروری می‌کند.

 نسخه الکترونیک راهکاری برای کاهش بی‌عدالتی بین پزشکان

یکی از نقدهای مخالفان افزایش ظرفیت پذیرش پزشکان این است که درحال حاضر هم برآورد می‌شود حدود نیمی از پزشکان عمومی و حدود ۱۰ تا ۱۵ هزار پزشک متخصص در کشور بیکار هستند. سال‌ها قبل نیز معاون اشتغال وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور می‌گوید در یک حالت خوشبینانه 8 تا 10 هزار پزشک عمومی در کشور بیکار هستند. از میان گروه‌های پزشکی و پیراپزشکی، رشته پزشکی عمومی در رده سوم بیکاری پس از مامایی و پرستاری قرار دارد. گرچه این آمارها چندان قابل‌پذیرش نیست، اما به هرحال اگر هم بپذیریم این وضعیت وجود دارد، به‌نظر می‌رسد این شرایط به این دلیل رخ داده که برخی پزشکان به هر دلیلی با حجم بالایی از ویزیت‌ها و مراجعات روبه‌رو بوده و برخی دیگر مراجعان کمتری دارند. در این خصوص تجربه برخی کشورها نشان می‌دهد با ایجاد محدودیت در پذیرش و ویزیت بیمار برای پزشکان می‌توان از بیکاری پزشکان و مهم‌تر از آن از بی‌عدالتی در حقوق و درآمد نیز جلوگیری کرد. در این خصوص نسخه الکترونیک سازمان تامین اجتماعی و دیگر بیمه‌ها و نظام ارجاع پزشک خانواده و دیگر زیرساخت‌های وزارت بهداشت و همچنین نظام مالیاتی می‌تواند با درنظر گرفتن ضرایب بالا برای پذیرش بیش از حد بیماران در یک‌سری از مطب‌ها و ساختمان‌های پزشکی و... از شکاف درآمدی پزشکان جلوگیری کرده و درضمن باعث توزیع مناسب بیماران بین پزشکان نیز شود.