سینا مهدوی، روزنامه نگار: «طبیب سال‌هاست که در اندرون رفت‌وآمد می‌کند و از محارم این خانواده است.» جمله‌ای هرچند کلیشه‌ای ولی شایع در سریال‌هایی با تم و محتوای قاجار و پهلوی. پزشکی که سال‌ها مورد اعتماد یک خاندان قرار می‌گرفت و با توجه به شناخت و تاریخچه‌ای که از اعضای خانواده داشت در اکثر مواقع تشخیص‌هایش درست بود. طبیب خانوادگی طی سال‌های اخیر در ایران و جهان با مفهوم جدید معرفی شده است. پزشک خانواده یا همان Family medicine به گروهی از پزشکان گفته می‌شود که به‌صورت مستقیم با خانواده‌ها در تماس هستند. این پزشکان مراقبت‌های اولیه را برعهده دارند و پزشک سلامت‌نگر هستند، یعنی علاوه‌بر درمان بیماری، به بهداشت جسم و روان افراد تحت‌پوشش خود توجه می‌کنند و درواقع اولین خط درمانی هستند که در آسیب‌های جسمی و روانی و حفظ بهداشت و سلامت به آنها مراجعه می‌شود.

کشور‌هایی مانند آمریکا، کانادا، ایتالیا، آلمان و انگلیس هرکدام به‌طور میانگین بیش از 50 سال است که اجرای برنامه پزشک خانواده را آغاز کرده‌اند. گرچه از اوایل دهه 60 در ایران برنامه‌های مبتنی‌بر مراقبت‌های اولیه در قالب خانه‌های بهداشت پایه‌ریزی شد ولی برنامه پزشک خانواده در ایران از سال 1384 از روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر آغاز و از سال 1389 در برخی از شهرهای زیر50 هزار نفر در یک استان به‌صورت پایلوت اجرا شد. برنامه‌ای که در طول دو دهه فعالیت نزدیک به 20 نسخه اجرایی روستایی و تعداد مشابهی نسخ اجرایی شهری داشته است. نسخه‌هایی که تنها پزشکان را از حضور در این برنامه و همکاری با آن دلسردتر می‌کند. از سوی دیگر راه‌اندازی رشته تخصصی طب خانواده که ابتدا به‌صورت دوره MPH پزشک خانواده از سال 91 و قبل از آن در چند دانشگاه برگزار شده که یک دوره پودمانی و نیمه‌حضوری بود که پزشکان خانواده درحال خدمت این دوره‌ها را می‌گذرانند. تخصصی که طی سال‌های اخیر در قالب آزمون دستیاری مطرح شد و از سوی دیگر اتفاقات عجیب‌و‌غریب برای آن افتاد.

  پزشک خانواده و 3 وزیر و 3 نظر

صندلی وزارت بهداشت مثل نیمکت‌های فوتبال طی 10 سال اخیر 3 متصدی به خود دیده است که هرکدام نظرات جالبی درخصوص پزشک خانواده و اجرای آن داشته‌اند. محمدحسن طریقت‌منفرد که آن زمان سرپرست وزارت بهداشت بود در اسفندماه 91 در نشست مشترک با فرمانداران آذربایجان شرقی در تبریز گفت: «اجرای برنامه پزشک خانواده که در سال 74 مصوب شده، از همان سال تکلیف قانونی وزارت بهداشت بوده و در برنامه توسعه چهارم و پنجم بر آن تاکید شده اما متاسفانه هنوز در ابتدای کار هستیم.» او ادعا می‌کند اجرای کامل طرح پزشک خانواده اولویت اصلی این وزارتخانه است. اما کمتر از دو سال بعد طریقت‌منفرد دیگر در صدر نبود و اظهارات رسانه‌ای‌تر را مطرح می‌کرد پزشک خانواده تکلیف قانونی 18 ساله وزارت بهداشت است ولی به ‏دلایلی که مهم‌ترین آن تعارض منافع بود تا به امروز اجرا نشده است. زمانی هم که قرار بود اجرا شود نامش پزشک ‏خانواده شد اما در واقعیت در جهت بی‌حیثیت کردن آن بود.

بعد از طریقت‌منفرد نوبت قاضی‌زاده‌هاشمی بود که البته طرح تحول سلامتش بر همه‌چیز می‌چربید. آقای چشم‌پزشک استقرار گام‌به‌گام پزشک خانواده و نظام ارجاع پس از آسیب‌شناسی جامع اقدام‌های انجام‌شده را محور اساسی طرح پزشک خانواده نامید تا در کنار آن بتواند از بستر موجود پزشک خانواده طرح تحول سلامت را به پیش براند. اما سال 95 قاضی‌زاده‌هاشمی و همکارانش از پذیرش دستیار تخصصی پزشک خانواده در سال تحصیلی 97-96 خبر دادند. درواقع قاضی‌زاده‌هاشمی با این استدلال که در تربیت دانشجویان تخصصی پزشک خانواده باید به این نکته دقت کرد که این افراد پس از فراغت از تحصیل درواقع مدیریت مراکز بهداشتی را برعهده خواهند داشت و باید افرادی با دانش و مهارت‌محور برای نظام سلامت تربیت شوند و دستور برپایی این رشته را به‌صورت دستیاری اعلام کرد.

قاضی‌زاده‌هاشمی قصد داشت مدیریت و نظارت بر کار بهورزها، مراقبان سلامت‌ و سایر نیروهای بهداشت که پیش از این برعهده پزشکان عمومی بود برعهده این متخصصان قرار گیرد. درواقع تخصصی که به‌صورت برگزاری دوره MPH پزشک خانواده از سال 91 بود وارد آزمون دستیاری شد اما شاید تیر آخر به پزشک خانواده و تخصص نوپایش را سعید نمکی وزیر فعلی بهداشت زد. وقتی تیرماه 99 در نودودومین نشست شورای آموزش پزشکی و تخصصی اعلام کرد: «زمانی که دوستان می‌خواستند دوره رزیدنتی پزشکی خانواده را در کشور راه‌اندازی کنند، در سازمان برنامه‌وبودجه مشغول فعالیت و مخالف راه‌اندازی این دوره بودم. اعتقاد دارم که مشکل پزشکی خانواده که از مصوبات قانون برنامه‌های پنجم و ششم توسعه است، هرگز با راه‌اندازی دوره رزیدنتی در کشور حل نمی‌شود.» نمکی می‌گوید: «به مسئولان وقت وزارت بهداشت گفتیم منتظر نباشید که با فارغ‌التحصیلی متقاضیان این رشته، مشکل پزشکی خانواده کشور برطرف شود و این افراد را به‌عنوان مدرس پزشکی خانواده برای دوره‌های آموزشی کوتاه‌مدت برای پزشکان عمومی به کار بگیرید.»

سعید نمکی راه‌حلش را برای نیاز کنونی کشور به پزشک خانواده این‌گونه توضیح می‌دهد: «تنها راه تامین نیروی انسانی پزشکی خانواده، دوره‌های آموزش کوتاه‌مدت است و این دوره برای پزشکان عمومی نباید بیشتر از ۶ ماه باشد و حتی می‌تواند به‌عنوان آموزش حین‌خدمت نیز ارائه شود. پزشک عمومی می‌تواند با گذراندن یک دوره آموزشی کوتاه‌مدت و آشنایی با چارچوب‌های پزشکی خانواده، در جایگاه پزشک خانواده قرار بگیرد. شاید برخی عنوان کنند که نام این کار، پزشک خانواده نیست که باید بگویم این را می‌فهمم اما با تربیت رزیدنت پزشک خانواده، هیچ‌وقت کشور صاحب سیستم پزشک خانواده نخواهد شد.»

  تقسیم غنائم زیرگوش وزیر مخالف

همان‌طور که گفته شد سعید نمکی، وزیر بهداشت مخالف اصلی رزیدنتی پزشک خانواده است اما بررسی چند نامه میان معاونت‌های وی در سال 98 نشان می‌دهد که رزیدنتی پزشکی خانواده آنچنان هم مزه‌اش را میان مسئولان بالادستی وزارت بهداشت از دست نداده است. 11 دی ماه 98 علیرضا رئیسی طی نامه‌ای به باقر لاریجانی که آزمان معاونت آموزشی وزارت بهداشت را برعهده داشت درخواست پذیرش بدون کنکور و شرکت در آزمون دستیاری را برای همکاران پزشک شاغل ستادی می‌کند. رئیسی در این نامه اذعان می‌کند در سال‌های94 و 95 که پذیرش مستقیم دستیار پزشک خانواده وجود داشت همکاران ستادی درگیر اعتلای ستاد بودند و از این بهره علمی بی‌نصیب شدند.

رئیسی در آن نامه اذعان می‌کند گسترش برنامه پزشک خانواده فعالیت‌ها و مسئولیت‌ها‌ - شما بخوانید مواهب فیش حقوقی- را سنگین‌تر می‌کند که مشخصا این مسئولیت‌ها باید برعهده متخصص پزشک خانواده باشد و نه یک پزشک عمومی. تیر خلاص به ماهیت آزمون دستیاری برای پذیرش رزیدنت پزشک خانواده را معاون وزیر بهداشت این‌گونه شلیک می‌کند که ظرفیت‌های خالی‌مانده دستیاری پزشک خانواده در آزمون سال 98 بدون هیچ سنجشی به پزشکان عمومی که در ستادهای کشوری و استانی فعالیت می‌کنند و از سوی معاونت بهداشت معرفی می‌شوند، تعلق گیرد. در این میان لاریجانی بدون پاسخ به معاون بهداشت یعنی رئیسی استعفا می‌دهد و علی‌اکبر حق‌دوست جانشین او می‌شود. معاون آموزشی جدید وزارت بهداشت در نامه‌ای مورخ اول بهمن‌ماه 98 پاسخ درخواست رئیسی را مثبت اعلام می‌کند و می‌نویسد: «این معاونت با کلیات پیشنهاد پذیرش پزشکان عمومی فعال در ستادهای معاونت‌های بهداشت به‌صورت ظرفیت مازاد پزشک خانواده موافق است. لذا به‌منطور اجرایی شدن خواهشمند است، نماینده آن معاونت را معرفی فرمایند تا با بررسی ابعاد موضوع در اسرع وقت مدل پذیرش آماده و جهت تصویب اقدام گردد.» معاون بهداشت نیز در تاریخ 5 بهمن 98 معاون اجرایی مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت برای چیدمان پزشکان عمومی ستادی که باید بدون امتحان دستیاری تخصص پزشک خانواده بگیرند را معرفی می‌کند. حال معلوم نیست پزشکان عمومی ستادی هرچند خدوم و با فیش حقوقی مشخص چه اصراری داشتند تا پزشک متخصص خانواده شوند، درحالی‌که شخص سعید نمکی مخالفت خود را با این رزیدنتی سال‌ها پیش اعلام کرده و حتی در دوران ریاستش نیز بر ناصواب بودن آن تاکید کرده بود.

  عطای پزشک خانواده به لقایش بخشیده شد

در دسترس بودن دارو و گستردگی داروهای بدون نسخه با قیمت مشابه دفترچه بیمه یا اندکی پایین‌تر باعث می‌شود تا بسیاری از مراجعان از مراجعه به پزشک خانواده امتناع کنند. به‌خصوص اگر پزشک خانواده ایشان صلاح نداند، داروهای فرمایشی بیمار را نسخه کند یا بیمار با ازدحام مراجعه به پزشک خانواده مواجه باشد، بیمار به‌راحتی با پرداخت مبلغی نه‌چندان زیاد مستقیما به داروخانه مراجعه می‌کند و زحمت مراجعه به پزشک خانواده را به خود نمی‌دهد. از سوی دیگر قرار بود پزشک خانواده تشخیص ابتدایی و ارجاع به متخصص یا بیمارستان را انجام دهد که عمده این تشخیص‌ها توسط مراجع به پزشکان دیکته می‌شود و تنها در قالب مهر کردن صفحات انجام می‌شود.  از سوی دیگر ثبت مراجعان در سیستم‌هایی مانند سیب با توجه به حجم بالای مراجعان به‌ویژه در شیفت‌های صبح این مزیت را به تهدید مراجعان عصبانی تبدیل می‌کند که در شرایط کرونایی و غیرکرونایی تحمل ایستادن در صف را نداشته و ندارند.

از سوی دیگر در تحقیقی که مشکلات پزشکان خانواده شاغل در مراکز بهداشتی - درمانی روستایی استان خراسان رضوی بررسی شد 75 درصد پزشکان از «مراجعات بی‌مورد و در وقت نامناسب» شکایت داشتند. درخصوص مشکلات مربوط به سیاستگذاری شبکه بهداشتی 50 درصد به «نبود دستمزد کافی» اشاره داشتند. درنهایت 70 درصد پزشکان عنوان کردند که پس از اتمام دوره یا قرارداد مربوطه حاضر به ادامه خدمت به‌عنوان پزشک خانواده نخواهند بود. در تحقیق دیگر با عنوان «میزان رضایتمندی پزشکان خانواده از «برنامه پزشک خانواده» در استان همدان درنهایت 121 پرسشنامه به‌صورت سرشماری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در این مطالعه، میزان رضایت پزشکان از موارد مختلف در طرح پزشک خانواده، مطرح شده در پرسشنامه‌ها، پایین بود، به‌صورتی که تعداد 57 نفر (9.47 درصد) از برنامه پزشک خانواده کاملا ناراضی بودند. در مطالعه حاضر، سطح رضایت پایین پزشکان نه‌تنها باعث آسیب به اجرای طرح می‌شود، بلکه باعث کاهش سطح سلامت و بهداشت جامعه نیز خواهد شد. علاوه‌بر گذراندن دوران طرح اجباری در قالب پزشک خانواده در استان‌هایی که فواصل طولانی نسبت به زادگاه و محل زیست اصلی پزشکان دارند آنچه مطرح است نحوه تعاملات شبکه‌های بهداشت از سویی و نیز پرداخت حق و حقوق این افراد است. حقوقی که بارها شامل مالیات‌های پلکانی و درصدی می‌شود و پایش سلامت که توسط افراد ناآگاه صورت می‌گیرد و چه‌بسا حب‌و‌بغض‌های شخصی و حتی بومی و غیربومی در دادن امتیازی که به میزان حقوق ربط دارد موثر است.

نمونه‌های موفق جهانی پزشک خانواده

  حقوق سالانه 150 هزار دلاری پزشکان خانواده در آمریکا

یکی از عوامل موفقیت طرح پزشک خانواده در آمریکا حقوق بالای پزشکان است. به‌طوری که میزان درآﻣﺪ سالانه ﺑﺮای ﭘﺰﺷﻜﺎن ﻋﻤﻮﻣﻲ ﭘﺲ از ﻛﺴﺮ ﻣﺎﻟﻴﺎت بالغ بر 115هزار دﻻر و ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده 150 دﻻر است ﻛﻪ ﺑﻪ‌ﻫﻴﭻ‌وﺟﻪ ﻗﺎﺑﻞ ﻣﻘﺎﻳﺴﻪ ﺑﺎ درآﻣﺪ سالانه ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده در ایران نیست. در آمریکا از کل پزشکان همکاری‌کننده با برنامه پزشکی خانواده 12 درصد را متخصص پزشک خانواده، 13 درصد را متخصص داخلی، 5/4 درصد را متخصص زنان و زایمان، 3 درصد را جراح عمومی 58 درصد و بقیه را پزشکان عمومی و سایر تخصص‌ها تشکیل می‌دهند.

  پزشک خانواده در انگلیس و پرداخت کامل هزینه‌ها از سوی بیمه‌ها

انگلیس از سال 1942 دارای یک سیستم درمان جامع ملی است که از طریق درآمدهای مالیاتی، تامین مالی شده و به‌وسیله یک بخش خصوصی کوچک و مستقل همراهی می‌شود. عمده درآمد نظام از طریق مالیات بیمه‌ای است. این درآمد در‌اختیار پرداخت‌کنندگان شامل وزارت بهداشت و درمان، کمیته‌های پزشک خانواده و ادارات محلی قرار می‌گیرد. خدمات بهداشتی و درمانی خانواده‌ها از طریق ارائه‌دهندگان مستقل عرضه می‌شود. خدمات بهداشت و درمان جامعه و بستری شدن نیز از‌طریق بیمارستان‌های عمومی و به‌وسیله افراد حقوق‌بگیر ارائه می‌شود. در انگلیس هزینه‌های مالی بیمار نیز مستقیما توسط شرکت‌های بیمه خصوصی به خود وی پرداخت می‌شود. سیستم ثبت‌نام اطلاعات سلامت با حق انتخاب پزشک‌های موجود وجود دارد. تمامی خدمات سلامتی اولیه توسط پزشکان عمومی ارائه می‌شود که معادل متخصصان پزشک خانواده در دیگر کشورها، ازجمله آمریکا، هستند. خدمات اولیه و تخصصی کاملا رایگان و از محل مالیات‌های عمومی ارائه می‌شود.

  آلمان و استرالیا و مدل‌هایی شبیه‌ هم

در آلمان برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع براساس تامین اجتماعی است که در آن گستر‌ه‌هایی از سازمان‌های بیمه‌گر وجود دارد. در شهرهای بزرگ که پزشک‌های متخصص زیادی وجود دارند، افراد بیمار در بسیاری از مواقع بدون آنکه با پزشک خانوادگی تماس بگیرند، نزد پزشک‌های متخصص رفته و در انتها دوباره از طرف پزشک‌های متخصص نزد پزشک خانوادگی شخص بیمار فرستاده می‌شوند. در استرالیا خانواده‌ها تحت‌پوشش یک پزشک خانواده هستند ولی حق انتخاب هم دارند و می‌توانند به پزشک دیگری مراجعه کنند. در استرالیا ویزیت پزشک خانواده رایگان است. پزشک خانواده یک بیمار را معاینه می‌کند و اگر لازم باشد، یک‌سری تست و آزمایش برای بیمار تجویز می‌کند و درنهایت اگر خود او از عهده درمان بیمار برنیاید، یک نامه ارجاع به بیمار می‌دهد و یک نسخه از آن را هم برای پزشک متخصص می‌فرستد. در استرالیا این‌طور نیست که همه خدمات بهداشتی- درمانی تحت‌پوشش بیمه و رایگان باشند ولی در‌مجموع باید گفت دولت در مواردی که جان مردم در معرض خطر قرار بگیرد، با تمام توان از آنها حمایت می‌کند.