زینب مرزوقی، خبرنگار گروه نقد روز: مهرماه 1402 بهرام عین‌اللهی وزیر بهداشت در جریان بازدید از بیمارستان تخصصی اطفال مفید خبر داده بود که طرح رایگان شدن درمان سرپایی و بستری کودکان زیر ۷ سال در تمام بیمارستان‌های دولتی اجرایی می‌شود. عین‌اللهی گفته بود که «این طرح چون در جهت سلامت کودکان به عنوان آینده‌سازان کشور است، به اجرای بهتر قانون جوانی جمعیت کمک خواهد کرد.»
پاک‌آیین، سخنگوی وقت وزارت بهداشت اسفندماه سال گذشته خبر از ابلاغ این طرح به بیمه‌ها را داد و گفته بود: «موضوع رایگان شدن همه خدمات سرپایی و بستری کودکان زیر ۷سال در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت که در هیأت دولت تصویب شده بود، به‌تازگی به بیمه‌های پایه ابلاغ شده و همه سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلف به پرداخت ۱۰۰ درصد تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و بستری کودکان زیر ۷ سال از جمله معاینه، آزمایشگاه، تصویربرداری، توانبخشی و همچنین استفاده از کیت غربالگری نوزادان در مراکز دولتی دانشگاهی سراسر کشور هستند. آن بخش از خدماتی که ممکن است تحت پوشش بیمه‌های پایه نباشد هم تا سقف تعهد سازمان‌های بیمه‌گر از محل دیگری تأمین خواهد شد. خدمات به‌صورت برخط است و نیاز به پرداخت هیچ مبلغی نیست.»

آنچه که در این گزارش مساله ماست و قرار است بررسی و واکاوی شود، این است که اصلا تا چه میزان جامعه و نظام سلامت نیازمند چنین طرحی بودند؟ همچنین این طرح کدام گره از گره‌های مسائل نظام سلامت را باز خواهد کرد؟ آیا وزارت بهداشت، جزئیات اجرایی این طرح را با درنظر گرفتن همزمان دغدغه‌های ذی‌نفعان و ارائه‌دهندگان دست به اجرای چنین طرحی زده‌ است یا باز هم قرار است در آینده بار اجرای این طرح تنها بر دوش ارائه‌دهندگان خدمات سلامت خواهد بود؟
تمام اینها ابهامات و سوالاتی است که پیرو شنیدن خبر رایگان شدن درمان کودکان زیر7 سال به وجود خواهد بود و قرار است «فرهیختگان» در گفت‌وگو با جوان پزشکان و روابط عمومی سازمان نظام پزشکی، سوالات و ابهامات موجود پیرامون طرح رایگان شدن درمان کودکان زیر7 سال را بررسی کند.

   تعرفه این خدمات چقدر بوده است؟
یک پزشک عمومی در گفت‌وگو با «فرهیختگان» و در توضیح این طرح می‌گوید: «در طرح رایگان کردن ویزیت، درمان و بستری بیماران زیر7 سال از سال گذشته توسط وزارت بهداشت، به عنوان یک دستاورد جدی مطرح شد. اولا باید ببینیم این خدماتی که قرار شد رایگان شود مگر هزینه و تعرفه آنها چقدر بود؟ مثلا ویزیت عمومی در بیمارستان آموزشی برای تریاژ اطفال چقدر بود؟ یا ویزیت متخصص اطفال در بیمارستان آموزشی چقدر بود؟ مساله این است که داروها، هیچ‌وقت شامل این طرح نشده‌اند و درواقع روغن ریخته را خرج امامزاده می‌کردند تا دستاوردسازی کنند. اما در همین ماجرا نیز با مقاومت و واکنش‌های سازمان‌هایی مانند سازمان برنامه و بودجه نیز همراه شد. اینکه چرا با آنها هماهنگ نشده و بالاخره این بار مالی که ایجاد می‌شود، باز هم باید کل آن بار بیمه‌ها باید پرداخت کنند.»
این پزشک جوان عنوان می‌کند که با این طرح، تقاضای القایی ایجاد می‌شود، یعنی هر بچه‌ای با یک سرماخوردگی جزئی نیز به بیمارستان آموزشی منتقل می‌شود. «این یک تقاضای القایی است که به دنبال چنین طرحی، ممکن است ایجاد شود. متاسفانه تمام اینها به دلیل این است که وزارت بهداشت فعلی وزارتخانه‌ای بدون دستاورد در حوزه سلامت است و به سمت این کارها رو آورده است. اگر وزارت بهداشت می‌خواست برای مساله افزایش جمعیت کاری کند، باید به سمت بهداشت کودکان می‌رفت. اینکه بهداشت کودکان 0 تا 7 سال ما به چه نحو است؟ آیا تمام پارامترهای بهداشتی صورت می‌گیرد؟ تمام خدمات روانپزشکی به درستی به این دسته از کودکان ارائه می‌شود؟ آیا آموزش به پدر و مادرها ارائه می‌شود؟»
پزشک عمومی تاکید می‌کند که ذیل این طرح مجددا، سلامت را در جامعه درمان‌محور خواهیم کرد. «به فکر بهداشت کودک نیستیم چرا که درمان بازده بیشتری برای مسئولان دارد. چرا که اگر قرار است پایه‌ای به فکر کودک باشیم، ممکن است به درمان زعامت و ریاست فرد خاصی نرسید. بنابراین به سمت کارهای پوپولیستی و درمان محور خواهیم رفت و یک بار مضاعف و تقاضای القایی خواهیم داشت. وزارت بهداشت در یک مخصمه عجیبی با کمبود دستاوردهای مسلموس روبه‌رو شده است و برای همین به سمت چنین طرحی روی آورده است. اگر قوه عاقله‌ای باشد، باید جلوی چنین طرح‌هایی گرفته شود و دولت و وزارت بهداشت به جای اجرای چنین کارهایی، بهتر است که بیمه‌ها را به انجام وظیفه‌های قانونی‌شان ملزم کنند. ما در درمانگاه‌های خصوصی هم شاهد این هستیم که بیمه‌ها با فواصل 5 تا حتی 8 ماه، مابه‌التفاوت‌شان از تعرفه‌ها را پرداخت می‌کنند. همین امر باعث می‌شود که مراکز سلامت، قراردادهایشان را با بیمه‌ها لغو کنند. دولت و حاکمیت به جای اجرای چنین طرح‌هایی، باید بیمه‌ها را ملزم به اجرای صحیح وظایف‌شان کند نه اینکه بار جدیدی روی وظایف قانونی‌شان اضافه کند.»
علی سلحشور از روابط عمومی سازمان نظام پزشکی نیز در توضیح این طرح می‌گوید برای ویزیت اطفال زیر7 سال، طبق قانون تنها ویزیت متخصصان و فوق‌تخصص اطفال رایگان است ولی ویزیت پزشکان عمومی را بیمه نپذیرفته است. سلحشور در گفت‌وگو با «فرهیختگان» توضیح می‌دهد: «مساله این است مگر درمان کودکان تا7 سال چقدر از نظر کمی و کیفی در نظام سلامت جدی است که این را به عنوان یک دستاورد بزرگ درنظر بگیریم؟ ما باید مجاب کردن بیمه‌ها برای پرداخت بیشتر و به‌موقع و کم کردن تاخیرهای پرداختی‌ را به عنوان یک دستاورد بزرگ در نظام سلامت فعلی بدانیم. البته که به هرحال اینکه به این قشر هم توجهی شده نیز ارزشمند است اما ما در بحث‌های مدیریتی، معمولا اینگونه نگاه می‌کنیم که اولویت‌بندی قائلیم، یعنی بین اقدامات مختلف، یک اولویت‌بندی انجام می‌دهیم و به سراغ گزینه‌ها می‌رویم. به نظر نمی‌رسد در اقداماتی که وزارتخانه انجام می‌دهد، رایگان کردن خدمات به اطفال زیر7 سال، جزء اولویت‌ها بالا باشد.»

   دور زدن نظام ارجاع و نفع بیمه‌ها در آن
سلحشور همچنین ادامه می‌دهد: «مساله من این است که اولویت‌های اولیه در نظام سلامت به نوعی انجام نشده و اولویت‌های ثانویه انجام شده است. در این طرح اگر می‌گوییم که کل خدمات درمانی برای اطفال زیر7 سال رایگان است، دیگر نباید اما و اگر در آن باشد. چگونه است که بیمه ویزیت پزشک عمومی را در این طرح نمی‌پذیرد؟ اینها ایراداتی است که به موضوع وارد است. به‌هرحال بسیاری از مردم در وهله اول بیماران را به طور کلی برای ویزیت نزد پزشک عمومی می‌برند و ما زمانی که ویزیت پزشک عمومی را در این طرح درنظر نگیریم؛ یعنی ما به گونه‌ای مردم را به مراجعه به متخصص و فوق‌تخصص ارجاع می‌دهیم و پزشک عمومی را بایکوت می‌کنیم. این امر روش درستی برای پیگیری امر درمان نیست. در کل دنیا تمامی بیماران از منظر و ورودی پزشک عمومی می‌گذرند و اگر نیاز باشد، به پزشکان متخصص و فوق‌تخصص ارجاع می‌شوند. با این کار می‌توانیم بگوییم سیستم ارجاع توسط خود وزارت بهداشت، دور زده و بایکوت می‌شود، مگر اینکه مشکل پذیرش بیمه برای پزشکان عمومی نیز حل شود.»

   اشتباهات قاضی‌زاده‌هاشمی را تکرار نکنید
علیرضا لطیفی یکی دیگر از جوان پزشکان منتقد این طرح است. او نیز در گفت‌وگو با «فرهیختگان» می‌گوید:«گاهی اوقات نه وزارتخانه می‌داند قرار است چکار کند و نه ما می‌دانیم قرار است چه شود. اما من اگر به جای وزارت بهداشت فعلی بودم، اشتباه دکتر قاضی‌زاده‌هاشمی را تکرار نمی‌کردم. ما هروقت هر کجای نظام سلامت، نام رایگان کردن را به میان می‌آوریم، باید مشخص شود که چه چیزی قرار است مشخص شود؟ هدف از این رایگان کردن چیست؟ در دهه90 یک بودجه بسیار هنگفتی به وزارت بهداشت رسید. در حدی که بیمار حتی وسائل شخصی که باید در بیمارستان استفاده می‌کرد نیز توسط بیمارستان در اختیارش قرار می‌گرفت. یعنی شاید در خانه بسیاری‌ها، هنوز کیف‌هایی که برای بیمارستان‌های دولتی بود و در آنها وسایل شخصی بیمار قرار می‌گرفت؛ همچنان وجود دارد. ولی ما ترس‌مان در رایگان کردن خدمات سلامت این است که شما راهبردتان چیست؟ وقتی شما هنوز نظام سلامت مشخصی ندارید، معلوم نیست از چه فرمولی می‌خواهید تبعیت کنید، رایگان کردن هر چیزی فقط باعث افزایش مصرف آن امر می‌شود.»
لطیفی معتقد است که اگر راهبرد وزارت بهداشت، طبق سیاست‌های کلی سلامت و ابلاغی رهبر انقلاب در سال93، پزشک خانواده و نظام ارجاع باشد؛ شما کل خدمات سلامت را هم رایگان کنید باز هم مانند کل کشورهای دنیا باعث ایجاد مشکل نخواهد شد.

   خدمات را رایگان کنید اما بشرطها و شروطها
این پزشک جوان ادامه می‌دهد: «اگر در آلمان یا انگلستان فرد بیمار شود، همه خدمات درمان او رایگان می‌شود. در آمریکا نیز اگر بیمه داشته باشید، تنها درصد ناچیزی از خدمات را پرداخت خواهید کرد. اما همه این تخفیف‌ها و رایگان کردن‌ها، به یک شرط اصلی وابسته است و آن هم پزشک خانواده است، یعنی اگر شما مراجعات اجباری خانواده را انجام ندهید، اگر زیرنظر خانواده نباشید، اگر واکسیناسیون‌های ابلاغی را انجام ندهید، بیمه شما قطع خواهد شد. اگر هم بیمه‌تان قطع شود و بخواهید تعرفه واقعی خدمات درمان را از جیب خودتان پرداخت کنید، هزینه هنگفتی باید پرداخت کنید. حرف ما رایگان کردن درمان برای کودکان زیر7 سال است، باید از این فرصت استفاده کرد. شرط گذاشته شود. مثلا باید در این طرح حساس باشیم و بگوییم فقط کودکانی که مراقبت‌های سلامت کودکان زیر7 سال انجام داده‌اند. بعد بچه می‌تواند بهانه شود تا خانواده هم نزد پزشک خانواده پرونده داشته باشند و مراقبت‌هایشان را انجام دهند.»
لطیفی تصریح می‌کند که نظام سلامت بازار نیست. او همچنین تاکید می‌کند: «نظام سلامت مانند صنعت‌های دیگر نیست. درست که می‌گوییم صنعت سلامت، ولی اگر بخواهیم کاملا رهایش کنیم، هیچ جوره نمی‌توان آن را جمع کرد. قاضی‌زاده‌هاشمی هم نتوانست. حتی اوباما نیز با طرح اوبامای کبیر نیز نتوانست همه چیز را رایگان کند. پس شما باید محدودیت‌های منطقی و علمی قرار دهید، نظام ارجاع را ایجاد کنید تا بیمار طبق اصول علمی به پزشک مراجعه کند. بنابراین به این دلیل که ما نظام سلامت‌مان مشخص نیست و کاملا مصرف‌گرا درحال طراحی است، از مصرف دارو تا تجهیزات پزشکی و... نمی‌توان این طرح را به درستی اجرا کرد.»

   کاری مانند چکاپ مرتبط با سیستم بهداشت است
این پزشک جوان درباره تجارب خود نیز می‌گوید: «تجربه مشابهی که ممکن است همه مردم کشور داشته باشند، این است که عمدتا درخواست آزمایش چکاپ کرده باشند. چکاپ یک کار غیردرمانی است. یک کار بهداشتی محسوب می‌شود. وظیفه ساختار بهداشتی نظام سلامت است و نه ساختار درمانی. آن فرد با بیمه درمانی مثلا یک میلیون تومان انجام می‌دهد و ممکن است حتی دلیلی برای انجام آن نداشته باشد. طبق معادلات نظام سلامت، افراد طبق سن‌شان برایشان مراقبت تعریف شده است و بر این اساس باید ویزیت و مراقبت شوند. یعنی قندخون، فشار خون، وزن، قد و... چک شود و یکسری آزمایش‌های چکاب توسط سیستم بهداشتی نوشته شود. اما ما می‌آییم سیستم درمان‌مان را بدون حساب و کتاب هزینه می‌کنیم. مثلا فرد برای یک کمر درد در جامعه ما، حق دارد در یک هفته 5 بار ویزیت فوق‌تخصص شود و حتی ممکن است این کار بی‌دلیل باشد و پزشک عمومی که در ساختار سلامت، باید پزشک خانواده فرد تعریف شود، می‌توانست او را درمان کند و بعد اگر لازم بود نوبت ویزیت تخصصی طبق نظام ارجاع برای بیمار نوشته شود.»
لطیفی ادامه می‌دهد: «بیمار به‌راحتی به درمانگاه می‌آید و از من پزشک درخواست آنتی‌بیوتیک می‌کند. به دلیل یک گلو درد، من را تحت فشار قرار می‌دهد تا برایش پنی‌سیلین بنویسم. هیچ کجای دنیا، این میزان مصرف آنتی‌بیوتیک وجود ندارد. بماند که بیمار به‌راحتی از داروخانه‌های مختلف آنتی‌بیوتیک می‌خرد. در صورتی که مثلا فرد یک بیماری سرماخوردگی ویروسی داشته و اصلا نیاز به مصرف آنتی‌بیوتیک نبود. نتیجه مصرف بسیار زیاد آنتی‌بیوتیک در کشورمان، شده است مقاومت آنتی‌بیوتیکی و اینکه بیماران بدحالی داریم که بدن‌شان مقاوم به تمام آنتی‌بیوتیک است. یعنی خودمان عملا خودمان را خلع سلاح می‌کنیم. بیمار هم استدلال می‌کند که حق بیمه پرداخت کرده و باید به او خدمات داده شود. در آمریکا که سیستم براساس بیمه تعریف شده و فرد حق بیمه پرداخت می‌کند، همان بیمه نیز برای بیمار پزشک خانواده تعریف می‌کند. یعنی باید مراقبت‌های سلامتت را انجام دهی؛ چراکه می‌خواهند سیستم از درمان‌محوری به بهداشت‌محوری تبدیل شود.»

   چرا بیمه‌ها تمایل ندارند هزینه‌هایشان را مدیریت کنند؟
این پزشک جوان می‌گوید که وقتی نظام سلامت، براساس پیشگیری قرار داده شود، نه بودجه‌های هنگفت نیاز است و نه تعداد بسیار زیاد خدمات دهندگان سلامت. او عنوان می‌کند: «بسیاری از همکاران ما به عنوان فوق تخصص گوارش شاید 60 تا 70 درصد بیماران ما اصلا مریض ما نیستند و باید در لایه‌های پایینی نظام ارجاع شوند. یعنی یا توسط پزشک عمومی و یا متخصص داخلی. اکنون در کشور ما هزاران متخصص داخلی تربیت می‌شود که عملا برای آن‌ها نقش کافی برای درمان پیشگیری طراحی نشده است؛ چرا که نظام ارجاعی وجود ندارد تا این بیماران پیش ببرند. سوال بزرگ ما از بیمه‌ها این است که شاید ما سیستم سلامت ما مانند آمریکا باشد و می‌گوییم دولت هم باتوجه به محدودیت‌های مالی خود، توانایی اجرای کامل نظام ارجاع را ندارد. چرا ساختاری مانند بیمه تامین اجتماعی که هزینه‌هایش در ماه طبق شنیده‌ها چیزی حدود60 میلیارد تومان است، راضی به اجرا پزشک خانواده برای مدیریت هزینه‌های خود نیست؟»
لطیفی همچنین عنوان می‌کند: «به این دلیل که بستر پزشک خانواده شهری در شهرهایمان اجرا نشده، بیمه‌های تکمیلی نیز نمی‌توانند بیماران را اجبار کنند که فرد باید پزشک خانواده و پرونده سلامت داشته باشد. موضوع بزرگی که در مساله سلامت دهان و دندان مطرح هم همین است. اینکه سلامت دهان و دندان یک امر کاملا قابل پیشگیری است. به جای اینکه ما بیاییم و در نقطه به نقطه کشور دندانپزشک قرار دهیم و درعین حال هم نمی‌توان امکانات درمانی مناسبی در اختیار او قرار دهیم، باید بهداشت دهان و دندان را گسترش دهیم تا خرابی دندان ایجاد نشود و نیاز به مصرف مواد دندانپزشکی هم زیاد نشود. اگر ما نظام پزشک خانواده را به درستی انجام دهیم، وزن، دیابت، فشار خون و بیماران زمینه‌ای را می‌توانیم کنترل کنیم. کنترل همین چند مورد از عوارض و بیماری‌های ثانویه بسیار زیادی جلوگیری می‌کند.»

   عدم رعایت نظام ارجاع، دریافت خدمات سلامت را نامتعادل کرده است
او معتقد است با پیشگیری نیاز نیست حتی مراکزی مانند مراکز دیالیز فراگیر شوند. لطیفی ادامه می‌دهد: «وقتی یک دسته از بیماران رها شده‌اند و یک دسته دیگر از بیماران و یا حتی افراد سالم می‌آیند که به صورت دوره‌ای از بیمه‌شان استفاده می‌کنند. اما بخش بزرگی از جامعه توانایی این کار را ندارند. اگر ما بودجه‌هایمان را مدیریت کنیم، می‌توانیم درصد زیادی از جامعه را پوشش دهیم. شرط این است که ما بودجه را مدیریت کنیم و به پزشک خانواده می‌دهیم و از آن طرف هم تعرفه‌ها را واقعی کنیم. وقتی تعرفه‌های غیر واقعی باشد، دیگر برای بیمار مهم نیست که در نظام ارجاع نقشی داشته باشد یا نه. برای همین به راحتی می‌رود و از خدمات آزاد استفاده می‌کند. مثلا وقتی سرماخورده به پزشک خانواده خود مراجعه می‌کند و همه خدمات خود را رایگان دریافت می‌کند. آن وقت پزشک هم می‌تواند بگوید من حتی حق نوشتن آنتی‌بیوتیک اضافه را ندارد. این ساختارها را باید با مدیریت و فرهنگ‌سازی انجام دهیم.»