علی صولتی ، خبرنگار: روز گذشته خبری بسیار مهم از حوزه سلامت در بسیاری از رسانه‌ها منعکس شد. رئیس سازمان غذا و دارو در ابلاغیه‌ای خطاب به شرکت‌های پخش دارو اعلام کرد که فروش سبدی، نقدی و توقف فروش داروها توسط شرکت‌های پخش ممنوع است و هرگونه تخلف درخصوص این موارد، از طریق مراجع قضایی پیگیری می‌شود. عبارت‌های به‌کار‌رفته در خبر البته به‌گونه‌ای بود که مخاطب با خواندن آن احساس می‌کرد اتفاق جدیدی در این مورد رخ داده است چراکه تیتر خبر این‌گونه نوشته شده بود: «فروش سبدی، نقدی و توقف فروش داروها ممنوع شد.» اما با مشاهده ابلاغیه رئیس سازمان غذا و دارو به شرکت‌های پخش دارو می‌توان فهمید که این ممنوعیت، امر جدیدی نیست. قانون از مدت‌ها قبل تکلیف پدیده سبدفروشی را مشخص کرده و سازمان غذا و دارو تنها با مشاهده بحران‌های اخیر دارویی در کشور بالاخره لازم دیده با صدور ابلاغیه‌ای به شرکت‌های پخش و فروش دارو یادآوری کند که با توجه به ماده ۲۹ قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی و بند ۴ ماده ۸ آیین‌نامه تاسیس و فعالیت شرکت‌های پخش فرآورده‌های سلامت‌محور، فروش دارو به شکل سهمیه‌ای و تبعیض‌آمیز در قبال خرید سایر داروها ممنوع است و با متخلفان برخورد قضایی صورت خواهد گرفت. اقدامی که شاید جا داشت بسیار زودتر از این انجام شود. اکثر فعالان حوزه سلامت و تامین‌کنندگان زنجیره دارویی کشور می‌دانند همان‌طور که این ممنوعیت امر جدیدی نبوده و پیش از این نیز وجود داشته است، فروش دارو به شیوه‌های غیرمتعارف مانند سبدفروشی نیز اتفاق تازه‌ای نیست و سال‌هاست در داروخانه‌های مختلف در حال اجراست. در گزارش‌های قبلی ما در این حوزه به اموری از قبیل جزئیات احتکار، توقف تولید و پخش دارو اشاره شد. اقداماتی که هرچند با تکذیب‌های متوالی از سوی مسئولان مربوطه همراه بودند اما درنهایت توسط وزیر محترم بهداشت در جلسه‌ای علنی تایید شد. حال در این گزارش با توجه به ابلاغیه اخیر توضیح می‌دهیم که سبدفروشی چیست، چرا تخلف محسوب می‌شود و چه اهمیتی در ایجاد بحران‌های اخیر دارویی در کشور دارد.
اولین واکنش جدی رئیس جدید سازمان غذا و دارو به پدیده سبدفروشی
پیش‌تر جایگاه ریاست سازمان غذا و دارو را به صندلی داغی تشبیه کردیم که تنها در عرض یک ماه سه رئیس به خود دیده است. پس از استعفای بهرام دارایی، رئیس پیشین این سازمان، محمود بیگلر سرپرست این سازمان با موافقت وزارت بهداشت ریاست سازمان را برعهده گرفت اما طولی نکشید که وزیر بهداشت نسبت به تغییر دوباره معاون خود یعنی رئیس سازمان غذا و دارو اقدام کرد و سیدحیدر محمدی را جایگزین بیگلر در سازمان غذا و دارو کرد. این تغییرات در حالی در عرض تنها یک ماه انجام شد که زمان، زمان مهم‌ترین آزمون سازمان غذا و دارو و ایفای نقش این معاونت مهم وزارت بهداشت در مدیریت بحران بود. حال پس از ثبات نسبی‌ای که در این معاونت برقرار شده، ریاست جدید سازمان بالاخره به یکی از مهم‌ترین آسیب‌های حوزه فروش دارو واکنش نشان داد. براساس ابلاغیه رئیس سازمان غذا و دارو به تمامی شرکت‌های پخش دارو؛ فروش دارو با استفاده از روش‌های غیرمتعارف از قبیل ایجاد سبد دارویی (فروش داروهای سهمیه‌ای و خاص در قبال خرید سایر داروها) و با روش‌هایی که منجر به ایجاد هرنوع تبعیض بین داروخانه‌ها در زمینه دریافت داروهای مورد نیاز آنها شود، ممنوع است. در متن ابلاغیه آمده است: «با توجه به گزارشات دریافتی از معاونت‌های غذا و دارو دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور و برخی نهادهای نظارتی مبنی‌بر سبدفروشی، نقد فروشی و توقف فروش دارو توسط برخی شرکت‌های پخش، به اطلاع می‌رساند مستند به ماده ۲۹ قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی و بند ۴ ماده ۸ آیین‌نامه تاسیس و فعالیت شرکت‌های پخش فرآورده‌های سلامت‌محور اشعار می‌دارد، «فروش دارو با استفاده از روش‌های غیرمتعارف از قبیل ایجاد سبد دارویی (فروش داروهای سهمیه‌ای و خاص در قبال خرید سایر داروها) یا روش‌هایی که منجر به ایجاد هرنوع تبعیض بین داروخانه‌ها در زمینه دریافت داروهای مورد نیاز آنها شود، ممنوع است» و عطف به بند ۶ ماده ۹ آیین‌نامه مذکور از آنجا که توقف فروش و عدم توزیع موجودی داروها به‌عنوان کالای استراتژیک و مایحتاج عمومی علی‌رغم وجود مجوزهای لازم تخلف محسوب شده و موجب اختلال در زنجیره تامین دارو می‌گردد، به اطلاع می‌رساند در صورت مشاهده یا دریافت گزارش مستند مبنی‌بر هرگونه تخلف درخصوص موارد فوق، مراتب از طریق مراجع قضایی پیگیری و اقدام قانونی لازم صورت خواهد گرفت.»
سهم سبدفروشی در ایجاد بحران کمبود سرم و داروهای اطفال
هماطور که گفتیم تخلف سبدفروشی مدت‌هاست در حال انجام است اما با توجه به شرایط حاکم بر بازار دارو در بحران کمبود اقلام ضروری و معمولی دارویی ماه‌های اخیر، هم گستره این پدیده بیشتر شده و هم آسیب‌هایش. تا آنجا که مدت‌هاست صدای اعتراض بسیاری از مسئولان و فعالان حوزه دارو از این پدیده به گوش می‌رسد. به‌عنوان مثال چندی پیش و درپی نایاب شدن داروهای اطفال در خراسان شمالی، سرپرست معاونت غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی این استان در این‌باره گفته بود: «سبدفروشی دارویی توسط شرکت‌های پخش خلاف قانون است. به داروخانه‌ها ابلاغ شده است درصورت مواجهه با این موضوع نام شرکت اعلام شود تا از طریق دستگاه‌های قضایی پیگیری‌ها انجام شود. به دنبال گلایه‌مندی مردم از کمبود داروهای آنتی‌بیوتیک در داروخانه‌ها، ارتباطی با داروخانه‌های استان گرفته شد. داروخانه‌ها نیز اعلام کردند که شرکت‌های پخش، داروها را به میزان نیاز ندارند و به‌صورت سبدفروشی و محدود در اختیار داروخانه‌ها قرار می‌دهند.» به گفته وی سبدفروشی دارویی توسط شرکت‌های پخش خلاف قانون است اما از آنجایی که در این استان شرکت توزیع پخش دارو مادر وجود ندارد، پیگیری‌ها نیز ضعیف‌تر است. اتفاق مهم‌تر اینکه چندی پیش شهاب‌الدین جنیدی‌جعفری، عضو هیات‌مدیره انجمن داروسازان تهران تایید کرد که سهمیه‌بندی موجب ایجاد بحران و کمبود کاذب سرم در بازار شده است. وی در این‌باره گفته است: «علی‌رغم تمام نظارت‌هایی که از سوی سازمان غذا و دارو و مجموعه‌های مرتبط انجام می‌شود اما سبدفروشی و الزام به خرید برخی داروهایی که مورد درخواست داروخانه‌ها نیست به جهت دریافت سرم از طرف شرکت‌های توزیع‌کننده وجود دارد. در رابطه با سرم‌های تزریقی گزارش‌هایی مبنی‌بر اینکه تولیدات در این حوزه بیش از مصرف است به گوش می‌رسد اما بازار دارویی به شرایط پایدار برای برخی اقلام دارویی از جمله سرم‌های تزریقی نرسیده است. اگر تولید و مصرف سرم شرایط نسبتا متعادلی دارد، به نظر می‌رسد که سهمیه‌بندی باعث ایجاد بحران و جو کاذب شده است. برخی شنیده‌ها حاکی از آن است که با تمام نظارت‌هایی که از سوی سازمان غذا و دارو و مجموعه‌های مرتبط انجام می‌شود اما سبدفروشی و الزام به خرید برخی داروهایی که مورد درخواست داروخانه‌ها نیست به جهت دریافت سرم از طرف شرکت‌های توزیع‌کننده وجود دارد.»
داستان غم‌انگیز تجویز اقلام غیربیمه‌ای و جیب خالی بیماران
بنابر آنچه گفته شد، آسیب‌های پدیده سبدفروشی تنها متوجه داروخانه‌ها نیست و این‌گونه هم نیست که این روش‌ها صرفا به بحران دارویی موجود دامن بزنند، چه‌بسا مانند آنچه در رابطه با علت کمبود سرم‌های تزریقی گفته شد، سبدفروشی خود علت و به‌وجودآورنده بحران کمبود و نایابی باشد. علاوه‌بر آن، این پدیده می‌تواند ضرر‌های مالی بسیاری به بیماران وارد آورده و چه‌بسا سلامت آنان را تحت‌الشعاع قرار دهد. اما تعریف سبدفروشی دقیقا چیست؟ اگرچه سبدفروشی پدیده پیچیده‌ای نیست اما یک پزشک اورژانس این پدیده را به زبانی ساده‌تر توصیف می‌کند: «ما دهه شصتی‌ها مخصوصا شهرستانی‌ها یک خاطره مشترک داریم به اسم صف. از صف روغن بگیرید تا شیر و ماست. اما این صف کشیدن‌ها یک زائده‌ای داشت که باعث می‌شد خستگی در صف ماندن روی بدنت بماند. فروشندگان و توزیع‌کنندگان کوپن‌ها در دهه ۶۰ و ۷۰ کنار روغن و برنج از آدامس خروس‌نشان تا ماکارونی تا رب گوجه و تن ماهی‌های بیخود را قالب می‌کردند. درواقع سودشان در فروش اقلام جانبی بود. الغرض نیتم از بیان این خاطره این بود که در اولین سال قرن ۱۵ شمسی همین حالت در داروخانه‌ها در حال تکرار است. شرکت‌های پخش دارو کنار آنتی‌بیوتیک‌های محدود و استامینوفن کم تا دل‌تان بخواهد وسایل پیشگیری و ویتامین پخش می‌کنند و داروخانه مجبور است آن ویتامین‌ها و ضدجمعیت‌ها را بفروشد تا بار بعدی را بگیرد. حالا داروخانه چه کار می‌کند؟ از پزشک می‌خواهد برای رضای خدا از مولتی‌ویتامین تا سایر اقلام غیرضروری را تجویز کند. حالا قیمت‌های خداتومنی این ویتامین‌های غیربیمه‌ای است و دست و جیب تنگ مردم. راستش من دارم مقاومت می‌کنم ولی می‌ترسم این مقاومت صفرا بیفزاید.» همان‌طور که این پزشک می‌گوید آسیب فروش سهمیه‌ای و سبدفروشی تنها متوجه داروخانه‌ها نیست. داروخانه‌های زخم‌خورده از این روش‌ها نیز یا می‌بایست ضرر‌ها را خود به تنهایی متحمل شوند یا قسمتی از بار ضرر را چه مستقیما و چه با توسل به روش‌های نامناسب به دوش بیماران بیندازند.
قصه توافقی نانوشته میان پزشکان و داروخانه‌ها
چرخه این تخلف چگونه تکمیل می‌گردد؟ به سراغ این پزشک رفتیم تا توضیح بیشتری در این‌باره بشنویم، وی می‌گوید: «در ظاهر داروخانه‌ها اولین قربانی‌های پدیده سبدفروشی‌اند. یعنی داروخانه‌ای که کار می‌کند اگر مکمل‌های تقویتی را نخرد شرکت پخش، آنتی‌بیوتیک را برایش نمی‌آورد. داروخانه‌ها چنین ادعایی می‌کنند. من البته به‌عنوان یک پزشک با شرکت پخش در ارتباط نیستم و تنها با داروخانه تعامل دارم. داروخانه می‌گوید سبد ما چند قلم است. مثلا قرص وارداتی را باید بخرید تا دو بسته آموکسی‌کلاو به شما بدهم. اگر این کار را نکنیم اذیت می‌کنند، نه اینکه همیشه قرص‌های مورد نیاز را عرضه نکنند ولی امکان دارد دیر عرضه کنند که در این صورت برای داروخانه نیز مشکل ایجاد می‌شود.» بنابراین داروخانه‌ها نیز تصمیم می‌گیرند اقلامی که از سر ناچاری خریداری کرده‌اند را به نحوی به فروش رسانند. یک متصدی داروخانه در این مورد به ما می‌گوید: «متاسفانه مدت‌هاست شرکت‌ها اقلام مختلف دارویی که مستقیما با سلامت مردم در ارتباط است را به شکل سهمیه‌ای و سبدی به ما می‌فروشند و هیچ نظارتی هم بر آنان صورت نمی‌گیرد. بیش از 80 شرکت پخش دارو در کشور داریم، خب معلوم است که نمی‌توانند بر آنها نظارت کنند. داروخانه‌ها باید چه کنند؟ مشخص است که نمی‌توانیم به بیماری که آنتی‌بیوتیک می‌خواهد به‌زور مکمل ویتامین هم بفروشیم! یا باید دارو را به بیمار ندهیم یا می‌بایست دست به روش‌های ناپسند دیگر بزنیم.» منظور وی از روش‌های ناپسند دیگر، اقداماتی است که پزشک اورژانس این‌گونه توضیح می‌دهد: «من دارو برای بیمار می‌نویسم و داروخانه می‌گوید ندارم، یا نمی‌دهد یا ندارد. نمی‌توان به‌طور قطعی گفت کدام است ولی به‌طور معمول اگر مولتی‌ویتامین و... را کنار داروی بیمار بنویسم بقیه موارد را راحت عرضه می‌کنند. معمولا وقتی پزشکی آموکسی‌سیلین بدون تقویتی می‌نویسد داروخانه می‌گوید نداریم. این یک توافق نانوشته و ناپسند میان پزشکان و داروخانه‌هاست. عمده ضررش هم به جیب و سلامت مردم است. یک پزشک وجدان کاری دارد تا بیخود برای بیمار قرص جوشان و ویتامین ننویسد که نسخه ۷۰ هزار تومانی‌اش 270 هزار تومان شود. بیمار هم باید از جیب خود پرداخت کند؛ چراکه این اقلام تحت پوشش بیمه نیستند. درست همانند تن ماهی است که در دهه 60 کنار قند و شکر در صف باید دریافت می‌کردیم. در مرکز شهر این اتفاق کمتر است ولی در اطراف شهر همانند پرند، محمدشهر کرج و قلعه میر بهارستان که نظارت‌ها در آنجا کمتر است، این اتفاق بسیار می‌افتد. متاسفانه برخی پزشکان نیز از داروخانه درصد می‌گیرند تا تقویتی بنویسند.»