سعید نجبا، عضو هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع): بسیاری از سیاست‌ها (خط‌مشی‌ها) برای حل مسائل عمومی با شکست مواجه می‌شوند و ذهن تحلیلگران را مشغول پاسخ این سوال می‌کنند که اشکال کار کجا بود؟ این شکست‌ها برخاسته از علل مختلفی است؛ اما خط‌مشی‌گذاران عموما از صورت‌بندی نادرست مساله ضربه می‌خورند. مشکل اصلی غفلت از ضرورت شناخت درست مساله و اهتمام به آن است. به‌جای این کار در عمل مساله با حس نگرانی‌های پراکنده نسبت به یک نیاز بی‌پاسخ (واقعی یا کاذب) و بروز علائم فشار آغاز می‌شود. این فشارها بیشتر و بیشتر شده و در نقطه‌ای صبر تصمیم‌گیرندگان را لبریز می‌کند. اینجاست که نه فهم عمیقی از اهمیت صورت‌بندی مساله وجود دارد و نه به‌علت فشارهای مذکور زمان کافی برای آن صرف می‌شود. لذا احتمال خطارفتن این فرآیند بسیار بالاست و درصورت موفقیت، فقط می‌توان آن را به خوش‌شانسی نسبت داد.
در صورت‌بندی مساله باید دقت داشت که مسائل عمومی در خلأ شکل نمی‌گیرند و فهم درست آنها حتی با فرض وجود دانش و مهارت کافی بسیار پیچیده است. مسائل از یک‌سو در شبکه‌ منظومه‌ای از مسائل دیگر قرار می‌گیرند و برای درک آنها باید مسائل مرتبط و الگوی ارتباطی آنها را در نظر گرفت. از سوی دیگر هریک از این مسائل خود یک محل نزاع است. به این معنا که مساله متاثر از مفروضات ذینفعان مختلفی است که نه‌تنها بر سر راه‌حل آن، بلکه در همین مرحله شناخت و صورت‌بندی مساله نیز اختلاف‌نظر دارند. این پیچیدگی‌ها اگر از ابتدای فرآیند حل مساله لحاظ نشود، توجه به آنها در مراحل بعدی بی‌فایده است و کل فرآیند محکوم به شکست است؛ چراکه جوهره اجرای خط‌مشی چیزی جز فهم مشترک از ابعاد مختلف مساله بین ذینفعان مختلف نیست. بنابراین صورت‌بندی غلط منجر به فهم مشترک نادرست و درنهایت طراحی اقدام نابجا می‌شود.
نگاهی به محل نزاع امروز نظام سلامت، یعنی افزایش ظرفیت رشته‌ دندانپزشکی به‌خوبی جایگاه این بحث را نمایان می‌کند. برای مثال برخی مفروضات موافقان افزایش ظرفیت را می‌توان در این گزاره‌ها دید: «وضعیت سلامت دهان و دندان در کشور خوب نیست»، «به‌راحتی و با استفاده از نمودار میله‌ا‌ی سرانه دندانپزشک، می‌توان وضعیت کشور را در این زمینه با سایر کشورها مقایسه کرد»، «علت وضعیت بد سلامت دهان و دندان کمبود و توزیع نامناسب دندانپزشک است»، «اگر تعداد دندانپزشک بیشتر باشد توزیع آنها نیز بهتر خواهد شد»، «خدمات دندانپزشکی در کشور بسیار گران است»، «بازار خدمات دندانپزشکی عینا مشابه الگوی (آموزشی و فرضی) بازار کامل است»، «اگر تعداد دندانپزشک افزایش یابد، قدرت آنها در این بازار کم شده و قیمت‌ها شکسته می‌شود»، «با استفاده از رسانه و تکنیک تکرار در ذهن مخاطبِ عام فشار اجتماعی ایجاد می‌شود»، «مجری این سیاست تنها وزارت بهداشت است که با فشار اجتماعی ایجادشده مجبور به اجرای آن خواهند شد».
اما مخالفان افزایش ظرفیت نقدهایی بر گزاره‌های فوق وارد می‌دانند که ناشی از مفروضات متفاوت آنهاست. آنها سلامت دهان و دندان را در وهله اول در گروی رعایت بهداشت توسط مردم می‌دانند؛ چون معتقدند دندان‌ها سالم خلق شده‌اند و می‌توان سلامت آنها را حفظ کرد. معتقدند حفظ سلامت از طریق ارائه خدمات بهداشتی انجام می‌شود، نه خدمات درمانی. لذا اگر خدمات بهداشتی درست ارائه نشود نمی‌توان جلوی سیل دندان‌های پوسیده و خراب را گرفت و هر میزان افزایش تعداد دندانپزشک بسندگی نیاز ایجاد‌شده را در پی نخواهد داشت. بخش قابل‌توجهی از خدمات بهداشتی دهان و دندان باید توسط شبکه بهداشت و درمان ارائه شود که درحال حاضر ظرفیت آن وجود دارد اما به دلایل مختلف بالفعل نیست. افزایش دندانپزشک موجب افزایش سلامت دهان و دندان نیست، کمااینکه قبلا هم تجربه شده و نبوده است. حتی ممکن است تقاضای القایی برای اعمال زیبایی و... را افزایش داده و این سیاست درعمل نتیجه‌ای ضد‌هدف خود به همراه داشته باشد. براساس این مفروضات این گروه معتقدند راه‌حل اصلی بهبود سلامت دهان و دندان از مسیر سیاستگذاری جهت افزایش آگاهی عموم مردم و تغییر رفتار آنها در راستای حفظ سلامت دهان و دندان می‌گذرد.
از بیان دیدگاه‌های فوق می‌توان دریافت که مفروضات تا چه حد می‌تواند بر چگونگی استدلال و صورت‌بندی مساله و راهکار نهایی ارائه‌شده موثر باشد. برخی از این مفروضات کاملا درمقابل یکدیگر قرار دارند و قضاوت میان آنها و رسیدن به راهکار منطقی و مستدل پیچیده‌تر از آن است که در ابتدا به نظر می‌رسد. ضمنا باید در نظر داشت که این فقط نگاهی به مفروضات دو گروه خاص از ذینفعان درخصوص یکی از مسائل بود. حال‌ آنکه لازم است شبکه مسائل مرتبط با این مساله و مفروضات سایر ذینفعان نیز لحاظ شود. وضعیت نابسامان شبکه بهداشت و درمان کشور، اجرایی نشدن الگوی پزشک خانواده، مشکلات ناظر به تامین مالی، توزیع و جبران خدمات متناسب میان ارائه‌کنندگان خدمات، کیفیت نامناسب آموزش پزشکی، عدم توجه کافی به توانمندسازی مردم و...، بخشی از این شبکه مسائل را شامل می‌شود که هرکدام نقش مهمی در حل این مساله دارند. همچنین دانشگاه‌ها و اساتید، ارائه‌کنندگان خدمات، تولیدکنندگان داروها و تجهیزات پزشکی و عموم مردم دیگر ذینفعانی هستند که درخصوص هریک از نقاط شبکه مسائل مفروضات و نظرات خاص خود را دارند.
تامل پیرامون ذهنیت این دو گروه از ذینفعان، نشان می‌دهد فهم آنها بسیار متفاوت است. در چنین موقعیتی (اختلاف‌نظر شدید ذینفعان) هر گونه مداخله و اعمال نفوذ برای حل دستوری مساله در درازمدت وضعیت را وخیم‌تر می‌کند. برای پیشگیری از شکست سیاست‌ها باید در فرآیند سیاستگذاری دائما به سوالات مهمی نظیر موارد زیر پاسخ داد: آیا مسائل مرتبط با مساله اصلی احصاء شده‌اند؟ آیا ذینفعان این مسائل به‌درستی شناسایی شده‌اند؟ آیا مشارکت آنها از روش‌های گوناگون تسهیل شده‌ است؟ مفروضات آنها تا چه حد به دست آمده ‌است؟ آیا این مفروضات صحت دارد؟ آیا فرآیند استدلال با استفاده از این مفروضات درست طی شده ‌است؟
بنای این یادداشت کوتاه تاکید بر این نکته بود که در فرآیند سیاستگذاری، صورت‌بندی مساله یک فن پیچیده‌ است و تلاش نمود گوشه‌ای از این پیچیدگی را به تصویر بکشد. اگر این صورت‌بندی مبتنی بر دانش، تجربه و شواهد کافی نباشد، سیاستگذار گرفتار کج‌فهمی و ساده‌انگاری خواهد شد. درنهایت این موضوع در عرصه سیاستگذاری به علت جایگاه مهم و خطیر این فرآیند، جامعه را دچار مشکلات و مصائب جدید و سیر قهقرایی خواهد کرد.