۹ بیماری که در تاریخ ۱۷ مهرماه در بیمارستان چشم‌پزشکی «نگاه» تحت عمل جراحی آب مروارید قرار گرفته بودند، پس از جراحی با علائمی همچون درد شدید، آبریزش چشم، تهوع و نشانه‌های غیرمعمول مواجه شدند. این علائم از حدود دو ساعت پس از جراحی آغاز شد و برخی از بیماران ناچار به مراجعه به اورژانس شدند.
پزشکان جراح، ۲۴ ساعت بعد متوجه وضعیت غیرطبیعی بیماران شدند و از آنها خواستند مجدداً به بیمارستان مراجعه کنند. هر ۹ بیمار با عوارض جدی مواجه بودند و نیاز به جراحی مجدد پیدا کردند. با وجود تلاش‌های پزشکی، درمان مؤثر واقع نشد و تمامی این بیماران بینایی یک چشم خود را به طور دائمی از دست دادند.
بیانیه معاونت درمان وزارت بهداشت درباره حادثه بیمارستان چشم پزشکی نگاه
معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بیانیه ای با اشاره به حادثه ناگوار عارضه عفونت چشمی برای ۹ بیمار در بیمارستان چشم پزشکی نگاه، توضیحاتی در خصوص رسیدگی به این حادثه ارائه کرد.
طبق این بیانیه، عفونت چشمی (اندوفتالمیت) که پس از جراحی‌های انجام‌شده در ۱۷ مهر ۱۴۰۳ رخ داد، موجب کاهش دید جدی در بیماران شد. اقدامات اولیه از تاریخ ۱۸ مهر آغاز شد و شامل اعلام گزارش عفونت توسط پزشکان معالج، تشکیل کمیته اضطراری، و تعطیلی فوری اتاق‌های عمل بیمارستان بود. همچنین تیم‌های تخصصی برای شناسایی علل و ارزیابی شرایط مستقر شدند.
۴ نفر از بیماران به کاهش دید در حد درک نور و ۵ نفر به نابینایی کامل دچار شده‌اند. در پی این حادثه، دو نفر از کادر اتاق عمل و مسئول فنی بیمارستان تعلیق شده و تحقیقات قضایی در دادسرای جرایم پزشکی در حال پیگیری است.
متن کامل بیانیه به شرح زیر است: «به دنبال وقوع حادثه ناگوار عارضه عفونت چشمی (اندوفتالمیت) در بیمارستان چشم‌پزشکی نگاه (تاریخ عمل جراحی ۱۷ مهرماه ۱۴۰۳) که متاسفانه به از دست رفتن دید یک چشم در ۹ نفر از بیماران این بیمارستان منجر شد، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ضمن ابراز تاسف و اعلام همدردی با آسیب‌دیدگان، بررسی همه‌جانبه موضوع را برای کشف علل آن، پیشگیری از وقوع موارد مشابه و احقاق حق خسارت‌دیدگان، وظیفه خود دانسته است؛ در این راستا و برای اطلاع‌رسانی و شفافیت موضوع، توضیحات زیر به استحضار شهروندان گرامی می‌رسد:
به دنبال رخداد این حادثه و آشکار شدن علایم عفونت در عصر روز ۱۸ مهر ماه، طبق روال معمول و بر اساس پروتکل‌های وزارت بهداشت، گزارش عفونت توسط پزشکان معالج به تیم مدیریتی بیمارستان اعلام شد و روند درمانی بیماران توسط مسئول فنی بیمارستان پیگیری شد؛ سپس در تاریخ ۱۹ مهر ماه، کمیته اضطراری با حضور مسئولان معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و بیمارستان تشکیل شد.
در نخستین تصمیم ضروری، تعطیلی سریع تمام اتاق‌های عمل در تاریخ ۱۹ مهرماه اعمال شد. درمان بیماران دچار عفونت، تحت بررسی ویژه و پیگیری سریع معاونت درمان وزارتخانه قرار گرفت. در تاریخ ۲۰ مهر ماه، تیم کارشناسی دانشگاه در بیمارستان جهت ارزیابی عوامل احتمالی دخیل در بروز عفونت در بیمارستان مستقر و نتایج ارزیابی آنها به آزمایشگاه مرجع ارسال شد. از ۹ بیمار دچار عفونت در زمان ترخیص متاسفانه ۴ نفر دچار کاهش دید در حد درک نور و ۵ بیمار دچار کاهش دید در حد عدم درک نور بودند.
در تاریخ ۲۴ مهر ماه، کمیته درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی مجدد تشکیل و وضعیت بیماران، پیگیری شد؛ کمیته کنترل عفونت، برای کشف منشا آلودگی ارزیابی‌های علمی لازم را انجام داد. همه اتاق‌های عمل از تاریخ ۱۹ مهرماه به‌مدت یک هفته تعطیل و راه‌اندازی مجدد اتاق‌های عمل به انجام بررسی‌های کارشناسی بیشتر منوط شد.
تیم اتاق عمل جهت بررسی‌های بیشتر و ارائه توضیحات لازم، از نظر انجام درست مسئولیت، توسط معاونت درمان و همچنین مراجع قضایی مورد سئوال قرار گرفتند؛ بر اساس تصمیم‌های اتخاذ شده، دو نفر از کادر اتاق عمل و همچنین مسئول فنی بیمارستان که در خطای احتمالی رخ‌داده مسئولیت داشتند، تعلیق شدند؛ همچنین ابعاد قضایی این موضوع در دادسرای جرایم پزشکی در حال پیگیری است.
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تاکید بر مسئولیت خود در صیانت از سلامت شهروندان، تمامی تلاش خود را برای اصلاح رویه‌ها، ارتقای استانداردهای ایمنی و کیفیت خدمات درمانی در کشور به کار خواهد بست تا از وقوع مجدد چنین رخدادهایی جلوگیری شود».
۲ نفر از اعضای اتاق عمل و یک مسئول فنی بیمارستان تعلیق شدند
دکتر علی جعفریان مشاور عالی و جانشین وزیر بهداشت در یک نشست خبری که امروز، یکشنبه، ۲ دی ماه برگزار شد گفت: «تعدادی عمل روز ۱۷ مهر ماه در بیمارستان نگاه انجام شده و روز بعد از این عمل‌ها، بیماران دچار عفونت داخل چشمی شدند. اتاق عمل این بیمارستان به مدت یک هفته تعطیل بوده است بررسی‌ها بیانگر این است که یکی از تجهیزات که در عمل چشم پزشکی مورد ستفاده قرار می‌گیرد به خوبی استریل نشده و سبب بروز مشکلات شده است. پزشک معالج در این پروسه نقش ندارد؛ چرا که تجهیزات در اتاق عمل در اختیار وی قرار می‌گیرد. روند قضایی و بررسی‌های وزارت بهداشت آغاز شده و افرادی که احتمال می‌رود در این موضوع نقش داشته‌اند، تعلیق شده‌اند.»
همچنین شاهرخ رامین، جراح چشم و استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، در خصوص حادثه رخ داده در بیمارستان چشم پزشکی «نگاه» گفت: «عفونت‌های بیمارستانی، یکی از اتفاقات اجتناب ناپذیر در دنیا است و آمارها نیز نشان می‌دهد عفونت چشم بعد از عمل جراحی آب مروارید در کشورهای اروپایی نیز دیده می‌شود. به طوری که بر اساس اعلام انجمن جراحان فوق تخصص قرنیه اروپا، میزان عفونت بعد از عمل چشم در اروپا، بین دو دهم درصد تا هفت دهم درصد است.»
وی با عنوان این مطلب که یکی از عارضه‌های عفونت چشم بعد از عمل آب مروارید، نابینا شدن است، افزود: «آنچه را ما درباره آن صحبت می‌کنیم، باید بر اساس مستندات باشد.»
این جراح چشم با اشاره به حادثه رخ داده در بیمارستان چشم پزشکی نگاه، ادامه داد: «میزان عفونت بعد از عمل چشم در این بیمارستان در سال‌های ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۲، ۱ در ۱۰ هزار بوده است که بعد از حادثه رخ داده در سال ۱۴۰۳ به ۷ در ۱۰ هزار رسیده و همچنان، ۱۰ برابر کمتر از آمار اروپا است. اما با توجه به اینکه حادثه رخ داده در یک روز اتفاق افتاده است، برای مردم نگران کننده بوده و از همین رو، باید اجازه ندهیم چنین حوادثی دوباره تکرار شود.»
رامین در واکنش به ادعای رئیس بیمارستان که عنوان داشته این حادثه عمدی بوده است، گفت: «پیگیری این قبیل ادعاها، وظیفه رسانه‌ها است. علت حادثه رخ داده در این بیمارستان، عفونت بعد از عمل بوده است.»